SCA Com Supra ST

V1 e V2 (septal) → a. descendente anterior;

V1-V4 (anterior) → a. descendente anterior;

V1-V6, DI e aVL (anterior extenso) → a. descendente anterior;

V5, V6, DI e aVL (lateral); → a. circunflexa; 

Apenas DI e avL (lateral alta) → a. circunflexa;

DII, DIII e aVF (inferior) → a. coronária direita (maioria).

Supra ST em DIII maior que em DII → sugere acometimento da a. coronária direita (demais = a. circunflexa).

Obrigatoriamente observar as derivações V3R e V4R.

Porque o infarto de parede inferior pode ter se estendido ao ventriculo direito.

Si tiver Supra ST nessas derivações possivelmente terá oclusão proximal de coronaria direita.

Infra de ST V1-V3 → a. circunflexa;

Pode representar uma "imagem espelho" da parede posterior.

Obrigatoriamente avaliar V7, V8 E V9.

• V7 → linha axilar posterior, no mesmo nível horizontal de V6 (geralmente 5º espaço intercostal)
• V8 → linha escapular média, no mesmo nível horizontal
• V9 → linha paravertebral (próxima à coluna), também no mesmo nível

📌 Resumindo de forma prática:

Você coloca os três eletrodos nas costas do paciente, todos alinhados horizontalmente com V6, indo da lateral para a região mais medial das costas.

BRE (Supra V1-V3)

Critérios:

• Alargamento do complexo QRS maior o igual a 120ms (Pelomenos 3 quadrados pequenos)
• Olhar para a derivação V1 e QRS negativo.
• Progresão lenta da onda R

Criterios de Sgarbossa

Critérios:

Infra V1-V3

Supra Concordante com o QRS (> 1mm)

Supra Discordante do QRS >= 5mm*

Alta especificidade quando a a pontuação é de pelo menos 3. Para isquemia em contexto de BRE.

Miopericardite

Paciente com histórico de infecção de VAS ou infecção viral inespecifica e poucas semanas depois  evolui com quadro de dor toráxica. A elevação da troponina (Lesão miocárdica) pode ser por un contexto não isquêmico. Lesão inflamatória.

ECG>

• Supra ST Sem Imagem em Espelho (além de avR e V1).
• Supra "feliz" (concavidade para cima) 

Sínd. Takotsubo 

Também chamada de cardiomiopatia induzida por estresse) é uma condição cardíaca aguda e reversível que imita um infarto, mas sem obstrução significativa das artérias coronárias.

📌 O nome vem de um vaso japonês chamado “takotsubo”, usado para capturar polvo, porque o coração (especialmente o ventrículo esquerdo) fica com um formato semelhante durante a crise.

Hipersinesia basal com asinesia da parede apical.

🧠 O que acontece?

Há uma disfunção súbita do ventrículo esquerdo, geralmente após um estresse intenso (emocional ou físico), levando a uma contração anormal — principalmente com acinesia/apical ballooning.

Principais gatilhos

• Estresse emocional forte (ex: luto, briga, choque)
• Doença aguda (infecção, cirurgia)
• Dor intensa

Sintomas (parece infarto!)

• Dor torácica
• Dispneia
• Pode ter alterações no ECG e aumento de troponina

Achados típicos

• ECG: alterações que podem simular IAM (supra ou infra de ST)
• Troponina: elevada (geralmente menos que no IAM típico)
• Coronariografia: sem obstrução significativa
• Ecocardiograma: disfunção segmentar (clássico: balonamento apical)

Quem é mais afetado?

• Mais comum em mulheres pós-menopausa

Tratamento

• Suporte clínico (semelhante à insuficiência cardíaca)
• Betabloqueadores, IECA/ARA II (dependendo do caso)
• Tratar o fator desencadeante

Prognóstico

• Geralmente bom e reversível
• Recuperação em dias a semanas
• Mas pode ter complicações (raramente)

Dissecção de aorta

Alteração do movimento do seguimento apical do ventriculo esquerdo, aspecto em "cesta de polvo", balonamento apical no contexto de descarga adrenergica, tambem vai ter lesão miocardica mas não por isquemia miocardica 

DXD: Dissecção de Aorta Stanford A

Especialmente se Supra de ST Inferior. (relacionado a Dissecção de aorta ascendente)

Exame Físico: Sumário, procurando diagnóstico diferencial e complicação.

• Palpação do pulso e aferição da PA nos 4 membros (si tiver diferença na PAS de pelomenos 20 mmHg tem que pensar nesse diagnóstico).
• Buscar sopro de Insuficiência Aórtica, na ausculta.
• Déficits neurológicos associados.

Trombolise fibrinolitica

• Realizar quando não é possível que o paciente esteja na sala de hemodinâmica em até 120 min.

• Paciente está com dor há menos de 12 horas.

• Tempo porta-agulha deve ser de 30 min (idealmente 10 min).

• Contra-indicações absolutas: 

  • AVCi/TCE 3 meses 
  • Sangramento/Neoplasia SNC 
  • Lesão vascular cerebral (MAV) 
  • Sangramento ativo/discrasias 
  • Dissecção aguda de aorta

Tratamento:

• Medidas iniciais: Sala de emergência, monitor, acesso venoso, oxigênio (sat > 90%), exames.

• AAS 300mg VO

• Clopidogrel 300 mg ou 75 mg se > 75 anos;

  • Não usar Ticagrelor ou Prasugrel

• Enoxaparina 30 mg EV, 1 mg/kg SC 12/12 h (se > 75 anos: sem ataque e 0,75 mg/kg SC 12/12 h)

  • Opções: HNF IV em BIC ou Fondaparinux

• Trombolítico:

  • Alteplase 15 mg EV bolus + 0.75 mg/kg EV 30 min + 0.5 mg/kg EV 60 min

    • Dose máx: 100 mg

• Estreptokinasa diluida en 100 s/f a pasar en 100mlh en bomba de infusión.

• Critérios de reperfusão (90 min) 2 desses:

  • Resolução da dor
  • Redução do supra em > 50%
  • Arritmias de reperfusão (RIVA, BAV, bradicardia sinusal)
  • Pico precoce de marcador

• CATETERISMO?

  • Se reperfusão: 2-24h
  • Se ausência de reperfusão → angioplastia de resgate (urgência!)

Angioplastia Primária: cateterismo.

• Hemodinâmica no hospital? → Angio primária (em até 90 min).

• Não? Transferência para abrir a artéria em até 120 min? → Angio primária.

• Medidas iniciais: Monitor, acesso venoso, oxigênio, exames

• AAS 300mg VO

• Clopidogrel 600 mg Ticagrelor ou Prasugrel

• Heparina Não Fracionada (HNF) IV em Bomba de infusão continua (BIC) ou Enoxaparina 0,5 mg/kg ataque EV, mais 1mg/kg SC 12/12h de manutenção.

• Fondaparinux!!

• Cateterismo e Angioplastia

Tratamento Adicional

• Nitratos, morfina (dor) → evitar se indícios de infarto de VD / instabilidade hemodinâmica / sildenafil (nitratos) 2cc en bolo sos.

• Betabloq. → VO em até 24 h, na ausência de contraindicação (abaixo):

  • Sinais de IC

  • FC < 60 bpm
  • PAS < 100 mmHg
  • BAV > 2º grau Mobitz II sem marcapasso
• IECA → em até 24h. Mais efetivo se: FEVE < 40%, hipertensão arterial.
• Estatina → em até 24 h

IAM de VD

Quais os cuidados?

• Lembrar: IAM inferior + Hipotensão
• Suspeitar: IAM inferior + supra ST em V1
• Confirmar com derivações direitas (V3R e V43)
• Não fazer nitrato
• Evitar morfina
• Manejo de hipotensão: volume (inicialmente)

INEP - 2023

Um homem de 56 anos comparece, em demanda espontânea, à unidade básica de saúde (UBS) com queixa de dor precordial há 6 horas, a qual irradia para o pescoço, o ombro e braço esquerdos. Ele é portador de hipertensão arterial sistêmica, tabagista há 30 anos, com Escore de Risco Global de Framingham (ERG) de 22 pontos e faz uso regular de hidroclorotiazida 25 mg, 1 comprimido de manhã, e de losartana 50 mg, 1 comprimido de manhã e 1 comprimido à noite. Nega alergias ou outras comorbidades. Ao exame físico, apresentava pressão arterial de 160 × 100 mmHg e saturação de O2 de 86%, sem outras alterações detectadas. O eletrocardiograma com 12 derivações, realizado na UBS no momento do atendimento e com o paciente ainda com dor, apresentou ritmo cardíaco sinusal regular, frequência cardíaca de 105 batimentos por minuto, eixo QRS sem desvio, supradesnivelamento do segmento ST de V1 a V4.

Com base nesse caso clínico, faça o que se pede nos itens a seguir.

A) Qual a hipótese diagnóstica mais provável no caso desse paciente? Caso seja escrita mais de uma hipótese diagnóstica, será considerada apenas a primeira.

B) Cite as sete principais medidas de abordagem imediata do caso clínico apresentado na UBS. Serão pontuadas apenas as sete primeiras medidas indicadas.

C) Indique o tipo de transporte seguro para a condição clínica do paciente. C) Indique o tipo de transporte seguro para a condição clínica do paciente.