1. Definición y Epidemiología
Infección respiratoria de alta morbi-mortalidad y una de las primeras causas de prescripción de antibióticos. La evaluación exhaustiva y el tratamiento correcto son clave para el uso adecuado de antimicrobianos.
| Indicador | Dato |
|---|---|
| Incidencia mundial anual | 2,6 a 13,4 por cada 1.000 habitantes |
| Mortalidad | 0,1 a 0,7 por cada 1.000 habitantes |
| Patógeno más frecuente | S. pneumoniae — continúa siendo la 1° causa |
| Sensibilidad S. pneumoniae a penicilina en Argentina | 96% (alta). Red SIREVA 2020. |
| Resistencia S. pneumoniae a macrólidos | 20-30% en niños · 14% en adultos |
| Resistencia S. pneumoniae a TMP/SMX | > 40% — NO usar empíricamente |
| H. influenzae productor de beta-lactamasa | 20-30% en Argentina → se sugiere usar con inhibidor de beta-lactamasa |
Patógenos Frecuentes en NAC
| Tipo | Microorganismos |
|---|---|
| Bacterias típicas | Streptococcus pneumoniae (1°) · Haemophilus influenzae · Staphylococcus aureus |
| Atípicos | Mycoplasma pneumoniae (jóvenes) · Chlamydophila pneumoniae · Legionella sp. (brotes por reservorios acuáticos) |
| Viral | Influenza · Parainfluenza · VSR · Coronavirus · Adenovirus |
| Situaciones especiales | P. aeruginosa en bronquiectasias · fibrosis quística · corticoides sistémicos |
2. Cuadro Clínico
Fuente: Ministerio de Salud / CoNaCRA 2023 · Metlay et al. AJRCCM 2019
📌 Diagnóstico clínico: Tos + expectoración + fiebre + nuevo infiltrado en Rx de tórax.
Los síntomas más frecuentes son taquipnea · disnea · tos · fiebre · dolor torácico.
Síntomas y Signos
| Síntomas / Signos |
|---|
| Fiebre: Presente en la mayoría. Temperatura > 38 °C de inicio agudo. Ausente en ancianos, inmunocomprometidos y formas atípicas. |
| Tos: Habitualmente productiva. Expectoración mucopurulenta o herrumbrosa (oxidada) — orienta a S. pneumoniae. Tos seca — orienta a gérmenes atípicos (Mycoplasma). |
| Disnea: Presente en formas moderadas-graves. Disnea de reposo indica NAC grave. |
| Taquipnea: FR > 20 rpm. Signo de gravedad si FR ≥ 30 rpm (criterio CURB-65). |
| Dolor torácico: De tipo pleurítico (punzante, aumenta con la inspiración). Indica afectación pleural. |
| Escalofríos / tiritones: Escalofrío intenso al inicio orienta a bacteriemia neumocócica. |
| Compromiso del estado general: Astenia · Anorexia · Mialgias. Más marcado en formas bacteriémicas y atípicas. |
| Signos auscultatorios: Crepitantes finos en el área de consolidación (signo más sensible) · Soplo tubario · Matidez a la percusión · Egofonía · Broncofonía aumentada. |
| Saturación O₂: Reducida en formas moderadas-graves. SatO₂ < 92% = criterio de internación. |
Presentaciones Clínicas según Germen
| Gérmenes |
|---|
S. pneumoniae Población: Cualquier edad · Más frecuente en > 65 años, tabaquistas, asplénicos |
H. influenzae Población: Adultos con EPOC · Tabaquistas |
Mycoplasma pneumoniae Población: Adultos jóvenes sin comorbilidades |
Chlamydophila pneumoniae Población:Adultos jóvenes y adultos mayores |
Legionella sp. Población: Adultos mayores · Inmunocomprometidos · Viajeros |
Influenza + sobreinfección Población: Grupos de riesgo: > 65 años · embarazadas · obesos · inmunocomprometidos |
NAC Típica vs. NAC Atípica — Diferencias Clínicas
| NAC Típica (S. pneumoniae) | NAC Atípica (Mycoplasma, Chlamydophila) |
|---|---|
Inicio | |
| Brusco | Gradual (días) |
Fiebre | |
| Alta (> 39 °C) | Moderada (38–38,5 °C) |
Tos | |
| Productiva, purulenta u herrumbrosa | Seca, persistente, paroxística |
Estado general | |
| Aspecto tóxico | Relativamente conservado ("el paciente caminó al consultorio") |
Auscultación | |
| Crepitantes / soplo tubario focales | Escasa o sin auscultación patológica |
Rx de tórax | |
| Consolidación lobar o segmentaria | Infiltrado intersticial bilateral o parcheado |
Leucocitosis | |
| Marcada (> 15.000) | Leve o normal |
Población habitual | |
| Cualquier edad, mayores de riesgo | Adultos jóvenes |
🚨 Signos de gravedad en NAC — evaluar internación:
- FR ≥ 30 rpm
- SatO₂ < 92% (o PaO₂ < 60 mmHg)
- PAS < 90 mmHg o PAD ≤ 60 mmHg
- Confusión o alteración del sensorio (nuevo episodio)
- Compromiso multilobar en Rx
- Edad ≥ 65 años con CURB-65 ≥ 2
- Incapacidad de tolerar vía oral
💡 Presentación atípica en adultos mayores: Fiebre ausente o febrícula · Confusión · Deterioro funcional · Caídas · Anorexia · Taquicardia como único signo. No esperar fiebre ni tos típica para sospechar NAC en > 75 años. |
3. Diagnóstico
📌 Diagnóstico: Tos + expectoración + fiebre + nuevo infiltrado en Rx de tórax
El diagnóstico es principalmente clínico. Síntomas más frecuentes: taquipnea · disnea · tos · fiebre · dolor torácico. Considerar antecedente de viaje o exposición a enfermedades.
| Estudios |
|---|
Rx de tórax |
| Cultivo de esputo SÍ Personas que requieren internación (1C) · Antecedente de NAC por P. aeruginosa (2A) NO Manejo ambulatorio con casos leves (1B) |
| Hemocultivos SÍ Cuadros graves que requieren internación (1C) NO |
| Antígeno urinario neumococo SÍ Solo en personas que requieren internación (1B) NO |
| Antígeno urinario Legionella SÍ Internados con alta sospecha (1B) NO |
| Test para influenza SÍ En caso de circulación comunitaria del virus (1B) NO Fuera de época de circulación |
4. Score CURB-65 — Decisión de Internación
📌 El score CURB-65 ayuda a decidir el sitio de atención. Sumar 1 punto por cada criterio presente.
| Criterios |
|---|
| C - Confusión mental (nuevo episodio) |
| U - Urea > 7 mmol/L (o BUN > 19 mg/dl) |
| R - Frecuencia Respiratoria ≥ 30 rpm |
| B - Blood pressure: PAS < 90 mmHg o PAD ≤ 60 mmHg |
| 65 - Edad ≥ 65 años |
Decisión según Puntaje CURB-65
| Decisión |
|---|
| ✅ Manejo ambulatorio 0 – 1 Puntos Mortalidad: < 3% |
| ⚠️ Internación sala general 2 Puntos Mortalidad: ~9% |
| 🚨 Internación en unidad cerrada (UCI) 3 – 5 Puntos Mortalidad: 15-40% |
5. Tratamiento — NAC Ambulatoria
Fuente: Ministerio de Salud / CoNaCRA 2023 · Red SIREVA 2020 · Metlay et al. AJRCCM 2019
📌 Amoxicilina continúa siendo la droga de elección. La baja resistencia de S. pneumoniae a penicilina en Argentina (sensibilidad 96%) la convierte en primera línea. Macrólidos solo en caso de alergia.
Duración del tratamiento: 5 días
| Escenarios |
|---|
| < 65 años sin comorbilidades Antibiótico: Amoxicilina 875–1000 mg c/8 h VO |
| > 65 años o con comorbilidades Antibiótico: - Amoxicilina-clavulánico 875–1000 mg c/12 h VO ± Azitromicina 500 mg día 1, luego 250 mg/día — o ± Claritromicina 500 mg c/12 h VO |
| Alergia a beta-lactámicos - Levofloxacina 750 mg/día VO - Claritromicina: 500 mg c/12 h VO - Azitromicina: 500 mg día 1, luego 250 mg/día |
| NAC por Influenza confirmada Oseltamivir 75 mg c/12 h VO |
🚫 NO usar TMP/SMX en NAC ambulatoria — Resistencia de S. pneumoniae > 40% en Argentina.
🚫 NO indicar corticoides en personas con NAC de manejo ambulatorio (1B).
💡 Tratamiento antiviral para Influenza: Indicar Oseltamivir en NAC ambulatoria por Influenza en:
- Mayores de 65 años
- Inmunosuprimidos · Enfermedad renal crónica · Enfermedad cardiovascular o respiratoria
- Diabetes · Obesidad
- Embarazo o puerperio hasta 2 semanas post-parto
Duración: 5 días (puede prolongarse en inmunocomprometidos).
6. Prevención — Vacunas
| Vacuna |
|---|
| Antineumocócica PPSV23 |
Tipo: Polisacáridos 23 valente Cobertura: 85-90% de los serotipos que causan enfermedad invasiva Indicación: Incluida en Calendario Nacional. Adultos mayores y grupos de riesgo. |
| Antineumocócica PCV13 |
Tipo: Conjugada 13 valente Cobertura: Genera anticuerpos similares a PPSV23 Indicación: Incluida en Calendario Nacional. |
| Antigripal |
Tipo: 3 cepas: 2 influenza A + 1 influenza B Cobertura: Previene complicaciones de neumonía por influenza Indicación: Incluida en Calendario Nacional. Grupos de riesgo y campaña anual. |
7. Indicaciones Médicas Modelo
Basado en: Ministerio de Salud / CoNaCRA 2023
📋 Modelo A — NAC Ambulatoria (< 65 años, sin comorbilidades, CURB-65: 0-1)
INDICACIONES — NAC AMBULATORIA
📋 Modelo B — NAC Internada (CURB-65: 2, sala general)
INDICACIONES — NAC INTERNADA
19. Errores Frecuentes
Fuente: Ministerio de Salud / CoNaCRA 2023
❌ Error 1 — Prescribir antibióticos en bronquitis aguda viral
Más del 90% de las bronquitis son virales. Los antibióticos no acortan la duración ni previenen complicaciones en estos casos.
✅ Corrección: Tratamiento sintomático. Antibiótico solo si se confirma infección bacteriana (Bordetella, Mycoplasma, Chlamydophila).
❌ Error 2 — Usar TMP/SMX empíricamente en NAC o EPOC
Resistencia de S. pneumoniae a TMP/SMX supera el 40% en Argentina.
✅ Corrección: Amoxicilina o Amoxicilina-clavulánico como primera línea. TMP/SMX solo con antibiograma favorable en Bordetella (segunda línea).
❌ Error 3 — Solicitar hemocultivos en NAC ambulatoria leve
No están recomendados en personas de manejo ambulatorio (1B). No modifican la conducta terapéutica.
✅ Corrección: Hemocultivos solo en NAC grave que requiere internación (1C).
❌ Error 4 — No solicitar Rx de tórax en sospecha de NAC
El diagnóstico de NAC se confirma con infiltrado radiológico nuevo. Sin Rx el diagnóstico queda en duda y el tratamiento puede ser innecesario.
✅ Corrección: Rx de tórax en todo paciente con sospecha de NAC.
❌ Error 5 — No reforzar broncodilatadores en la reagudización de EPOC
El primer paso siempre es optimizar el tratamiento broncodilatador. El antibiótico es un complemento, no el tratamiento principal en todos los casos.
✅ Corrección: Salbutamol + Ipratropio primero, luego evaluar necesidad de antibiótico según gravedad y presencia de esputo purulento.
❌ Error 6 — Indicar corticoides en NAC ambulatoria
No están recomendados en personas con NAC de manejo ambulatorio (1B).
✅ Corrección: No indicar corticoides en NAC ambulatoria leve. Reservar para casos graves en internación.
❌ Error 7 — Tratamiento prolongado sin reevaluación
El tratamiento estándar de NAC y EPOC ambulatoria es de 5 días. Cursos más largos aumentan la resistencia antimicrobiana sin beneficio demostrado en casos leves.
✅ Corrección: Reevaluar a las 48-72 h. Si buena evolución: completar 5 días y alta. Si no mejora: cultivo + evaluar internación.
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