Escrito por: Edson Lucas Melo Sá
1. Definición y Fisiopatología Básica
El edema es la acumulación excesiva de líquido en el espacio intersticial. Clínicamente se manifiesta como aumento de volumen de partes blandas con o sin signo del godet (fóvea).
| Mecanismos |
|---|
| ↑ Presión hidrostática capilar Causa principal: Aumento de la presión venosa Ejemplo Clínico: Insuficiencia cardíaca · Trombosis venosa profunda · Cirrosis |
| ↓ Presión oncótica (hipoalbuminemia) Causa Principal: Pérdida o déficit de proteínas. Ejemplo clínico: Síndrome nefrótico · Desnutrición · Insuficiencia hepática |
| ↑ Permeabilidad capilar Causa principal: Inflamación / Daño endotelial Ejemplo clínico: Angioedema · Celulitis · Anafilaxia · Sepsis |
| Obstrucción linfática: Bloqueo del drenaje linfático Ejemplo clínico: Linfedema · Post-mastectomía · Filariasis |
| Retención de sodio y agua: Activación del SRAA · Hiperaldosteronismo Ejemplo clínico: IRC · Insuficiencia cardíaca · Cirrosis |
2. Clasificación por Cruces — Signo del Godet
📌 Técnica del signo del godet (fóvea): Presionar con el pulgar durante 5 segundos sobre la cara anterior de la tibia o el maléolo interno. Observar la profundidad y duración de la depresión resultante.
| Grado |
|---|
| + |
Denominación: Leve Profundidad de la fóvea: 2 mm Duración de la fóvea: Desaparece rápido (< 15 seg) Descripción clínica: Depresión apenas perceptible. Piel de aspecto normal. Puede pasar desapercibido. Leve aumento del contorno. |
| ++ |
Denominación: Moderado Profundidad de la fóvea: 4 mm Duración de la fóvea: 15 – 30 segundos Descripción clínica: Depresión notoria al presionar. Piel ligeramente tensa. Aumento visible del contorno de tobillos o piernas. |
| +++ |
Denominación: Importante Profundidad de la fóvea: 6 mm Duración de la fóvea: 30 – 60 segundos Descripción clínica: Depresión profunda y sostenida. Piel brillante y tensa. Edema que se extiende por encima del tobillo. Puede haber ampollas. |
| ++++ |
Denominación: Grave / Masivo Profundidad de la fóvea: ≥ 8 mm Duración de la fóvea: > 60 segundos (persiste minutos) Descripción clínica: Fóvea muy profunda y permanente. Piel muy tensa, brillante, frágil. Edema generalizado hasta muslos o genitales. Puede asociar derrame pleural y ascitis. |
💡 Perla semiológica: La escala no es perfectamente objetiva — varía según la experiencia del examinador y la zona evaluada. Lo más útil es la evolución comparativa: registrar siempre el grado y la localización para monitorear cambios. |
📌 Zonas de exploración preferidas:
- Ambulatorio: Cara anterior de la tibia · Maléolo interno
- Internado en decúbito dorsal: Región sacra · Zona pretibial
- Edema generalizado: Evaluar también pared abdominal y escroto/labios mayores
3. Distribución Topográfica del Edema
| Distribución |
|---|
Bilateral simétrico |
(miembros inferiores) Principales causas: Insuficiencia cardíaca · Hipoalbuminemia · Insuficiencia venosa · Fármacos · Edema idiopático |
Unilateral |
Descripción: Solo afecta un miembro. Asimetría marcada. Principales causas: TVP · Celulitis · Linfedema · Compresión extrínseca por tumor · Trauma · Baker quiste roto |
Facial / periorbitario |
Descripción: Edema de párpados y cara, especialmente al despertar. Principales causas: Síndrome nefrótico · Hipotiroidismo (mixedema) · Angioedema · Alergia · Hipoalbuminemia grave |
Anasarca |
Descripción: Edema masivo generalizado que afecta todo el cuerpo, incluyendo genitales, pared abdominal, cara y tórax. Puede asociar ascitis y derrame pleural. Principales causas: Insuficiencia cardíaca descompensada · Síndrome nefrótico · Cirrosis hepática grave · Sepsis grave · Desnutrición severa |
Sacro |
(paciente encamado) Principales causas: Insuficiencia cardíaca · Hipoalbuminemia en paciente encamado |
Ascitis |
Descripción: Acumulación de líquido en cavidad peritoneal. Matidez cambiante en flancos, onda ascítica. Principales causas: Cirrosis hepática · Insuficiencia cardíaca grave · Síndrome nefrótico · Neoplasia peritoneal |
Derrame pleural |
Descripción: Acumulación de líquido en cavidad pleural. Matidez a la percusión + abolición del murmullo vesicular. Principales causas: Insuficiencia cardíaca · Hipoalbuminemia · Neoplasia · Pleuritis |
4. Edema con Fóvea vs. Edema sin Fóvea
| ✅ CON FÓVEA (Godet positivo) |
|---|
| Líquido libre en el intersticio que se desplaza con la presión. Causas frecuentes:
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| ❌ SIN FÓVEA (Godet negativo) |
|---|
| Aumento de tejidos sólidos (proteínas o células) que no se desplazan con la presión. Causas frecuentes:
|
💡 Mixedema: El edema del hipotiroidismo tiene textura pastosa, no deja fóvea, es indoloro y se asocia a piel seca, fría, cabello frágil, bradicardia y constipación. Diagnóstico: TSH elevada. |
💡 Linfedema vs. edema venoso: El linfedema no mejora con la elevación del miembro, es duro, crónico y empeora con el tiempo. El signo de Stemmer (no se puede pellizcar la piel del dorso del 2° dedo del pie) es positivo en linfedema. |
5. Diagnóstico Diferencial por Causa
| Causa |
|---|
| Insuficiencia cardíaca |
Características del edema: Con fóvea · Bilateral · Tobillo y piernas · Empeora en bipedestación y al final del día · Mejora con elevación Datos clínicos asociados: Disnea · Ortopnea · Ingurgitación yugular · R3 · Crepitantes basales · Hepatomegalia congestiva Laboratorio clave: BNP / NT-proBNP ↑ · Rx tórax: cardiomegalia + congestión · ECG · Ecocardiograma |
| Síndrome nefrótico |
Características del edema: Con fóvea · Blando · Facial (matutino) + MMII · Anasarca en formas graves Datos clínicos asociados: Espuma en orina (proteinuria) · Sin HTA ni hematuria (nefrótico puro) Laboratorio clave: Proteinuria >3,5 g/día · Albúmina <3 g/dl · Colesterol ↑ · Orina: proteinuria masiva |
| Cirrosis hepática |
Características del edema: Con fóvea · MMII + ascitis · Anasarca en fase avanzada Datos clínicos asociados: Ictericia · Arañas vasculares · Eritema palmar · Ascitis · Circulación colateral · Encefalopatía Laboratorio clave: Albúmina ↓ · Bilirrubina ↑ · TP prolongado · Plaquetas ↓ · Ecografía abdominal |
| Insuficiencia renal crónica |
Características del edema: Con fóvea · Bilateral · Empeora con progresión de la IRC Datos clínicos asociados: HTA · Palidez · Uremia · Oliguria · Fatiga Laboratorio clave: Creatinina ↑ · Urea ↑ · TFG ↓ · Proteinuria variable |
| Hipoalbuminemia (desnutrición) |
Características del edema: Con fóvea · Blando · Bilateral · Facial Datos clínicos asociados: Pérdida de masa muscular · IMC bajo · Cabello frágil Laboratorio clave: Albúmina <2,5 g/dl · Proteínas totales ↓ |
| Insuficiencia venosa crónica |
Características del edema: Con fóvea · Tobillo y pantorrilla · Empeora en bipedestación · Puede haber lipodermatoesclerosis Datos clínicos asociados: Várices · Dermatitis ocre · Úlceras en maléolo · Hiperpigmentación · Sin síntomas sistémicos Laboratorio clave: Ecodoppler venoso de MMII |
| Edema por fármacos |
Características del edema: Con fóvea · Bilateral · Tobillo · Sin síntomas sistémicos Datos clínicos asociados: Inicio tras inicio de medicación. Sin disnea ni ortopnea. Laboratorio clave: Normal. Revisar medicación. |
| Hipotiroidismo (mixedema) |
Características del edema: SIN fóvea · Pastoso · Facial + periorbitario + MMII Datos clínicos asociados: Bradicardia · Piel seca y fría · Voz ronca · Estreñimiento · Cabello frágil · Letargo Laboratorio clave: TSH ↑ · T4 libre ↓ |
| Edema idiopático |
Características del edema: Con fóvea · Bilateral · Mujeres en edad fértil · Fluctuante · Empeora en calor Datos clínicos asociados: Aumento de peso ≥ 1,4 kg en posición erecta (AM vs. PM). Diagnóstico de exclusión. Laboratorio clave: Laboratorio normal · Descartar causas orgánicas |
| Grupo farmacológico |
|---|
| Calcioantagonistas |
Ejemplos: Amlodipina · Nifedipina · Lercanidipina Mecanismo: Vasodilatación arteriolar → ↑ presión hidrostática capilar |
| AINEs |
Ejemplos: Ibuprofeno · Diclofenaco · Naproxeno Mecanismo: Retención de sodio y agua (inhibición PG renales) |
| Corticosteroides |
Ejemplos: Prednisona · Dexametasona · Betametasona Mecanismo: Retención de sodio y agua |
| Insulina |
Ejemplos: Insulina en dosis altas al inicio del tratamiento Mecanismo: Retención renal de sodio |
| Tiazolidinedionas |
Ejemplos: Pioglitazona Mecanismo: Retención de sodio y agua |
| Estrógenos / ACO |
Ejemplos: Anticonceptivos orales · TRH Mecanismo: Activación del SRAA · ↑ retención de sodio |
| Gabapentina / Pregabalina |
Ejemplos: Gabapentina · Pregabalina Mecanismo: Mecanismo no del todo aclarado |
| Minoxidilo |
Ejemplos: Minoxidilo sistémico Mecanismo: Vasodilatación intensa → retención de sodio y agua |
6. Estudios Complementarios
| Estudio |
|---|
| Hemograma |
Cuándo pedir: Todo edema de novo o de causa no clara Qué buscar: Anemia (nefrótico, IRC) · Leucocitosis (infección) |
| Albúmina sérica |
Cuándo pedir: Siempre en edema bilateral Qué buscar: <3 g/dl: riesgo de edema oncótico · <2,5 g/dl: edema grave |
| Proteínas totales |
Cuándo pedir: Con la albúmina Qué buscar: Hipoproteinemia global |
| Función renal (Cr, Urea, TFG) |
Cuándo pedir: Todo edema bilateral · Oliguria · HTA Qué buscar: IRC · Síndrome nefrótico · Nefritis |
| Ionograma (Na, K, Cl) |
Cuándo pedir: Edema grave · Tratamiento diurético · Paciente internado Qué buscar: Hiponatremia dilucional · Hipopotasemia por diuréticos |
| Orina completa + proteinuria 24h |
Cuándo pedir: Sospecha de síndrome nefrótico o nefrítico Qué buscar: Proteinuria >3,5 g/día = nefrótico · Hematuria + cilindros = nefrítico |
| Hepatograma + TP + KPTT |
Cuándo pedir: Sospecha de enfermedad hepática Qué buscar: Cirrosis · Hepatitis · Colestasis |
| BNP / NT-proBNP |
Cuándo pedir: Sospecha de insuficiencia cardíaca Qué buscar: BNP >100 pg/ml o NT-proBNP >300 pg/ml sugiere IC |
| TSH + T4 libre |
Cuándo pedir: Edema sin fóvea · Edema facial matutino · Sospecha de hipotiroidismo Qué buscar: TSH ↑ = hipotiroidismo |
| Rx tórax frente |
Cuándo pedir: Sospecha de IC · Derrame pleural · Anasarca Qué buscar: Cardiomegalia · Derrame pleural · Redistribución vascular |
| Ecocardiograma |
Cuándo pedir: Edema + disnea + sospecha de IC · BNP elevado Qué buscar: FEVI · Disfunción diastólica · Pericarditis constrictiva · Valvulopatías |
| Ecodoppler venoso MMII |
Cuándo pedir: Edema unilateral · Sospecha de TVP · Asimetría > 2 cm de circunferencia Qué buscar: Trombo venoso · Insuficiencia valvular · Obstrucción |
| Ecografía abdominal |
Cuándo pedir: Ascitis · Hepatomegalia · Sospecha de cirrosis Qué buscar: Hígado nodular · Hipertensión portal · Ascitis |
| D-dímero |
Cuándo pedir: Sospecha de TVP de bajo riesgo (Wells <2) Qué buscar: Normal descarta TVP con alta probabilidad. Elevado: continuar con ecodoppler. |
📌 Algoritmo de primer nivel ante edema bilateral de novo:
Albúmina + Función renal + Orina completa + BNP + TSH → orienta el 90% de las causas.
7. Criterios de Internación
🚨 INTERNAR ante: |
|
| Condición |
|---|
| Edema + / ++ sin causa grave, asintomático |
Ambulatorio: ✅ Internación: ❌ |
| Edema por fármaco identificado |
Ambulatorio: ✅ Suspender fármaco Internación: ❌ |
| Edema ++ por IC compensada, sin disnea |
Ambulatorio: ✅ Ajuste de diurético Internación: ❌ Solo si no responde |
| Edema +++ / ++++ con disnea o IC descompensada |
Ambulatorio: ❌ Internación: ✅ |
| Angioedema con edema de laringe o glotis |
Ambulatorio: ❌ Internación: ✅ URGENTE |
| TVP confirmada |
Ambulatorio: ✅ Si estable, sin TEP Internación: ✅ Si TEP o alto riesgo |
| Síndrome nefrótico de debut |
Ambulatorio: Evaluar Internación: ✅ Generalmente |
| Celulitis con fiebre / SIRS |
Ambulatorio: ❌ Internación: ✅ |
8. Tratamiento según Causa
- Tratar la causa subyacente es la medida más importante
- Restricción de sodio en la dieta (<2-3 g/día)
- Elevación de miembros inferiores (30° sobre el nivel del corazón)
- Medias de compresión en insuficiencia venosa
- Diuréticos: herramienta principal para reducir el edema
| Fármaco |
|---|
| Furosemida |
Clase: Asa de Henle Dosis habitual: 20-80 mg VO/día (hasta 400 mg/día en IR grave) · 20-40 mg EV en urgencia Indicación principal: IC · Edema grave · Ascitis · Síndrome nefrótico Precauciones: Monitorear K⁺ · Cr · TA · Diuresis |
| Hidroclorotiazida |
Clase: Tiazida Dosis habitual: 12,5-50 mg VO/día Indicación principal: IC leve · HTA · Edema moderado con TFG normal Precauciones: Ineficaz si TFG <30 · Hipokalemia · Hiperuricemia |
| Espironolactona |
Clase: Antialdosterónico Dosis habitual: 25-100 mg VO/día Indicación principal: Cirrosis + ascitis · IC crónica · Edema refractario Precauciones: Hiperpotasemia · Ginecomastia · Evitar en IRC grave |
| Tolvaptán |
Clase: Antagonista AVP (V2) Dosis habitual: 15-60 mg VO/día Indicación principal: Hiponatremia dilucional · SIADH · IC refractaria Precauciones: No en anúricos. Uso especializado. |
| Causa |
|---|
| Insuficiencia cardíaca |
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| Síndrome nefrótico |
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| Cirrosis + ascitis |
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| Insuficiencia venosa |
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| TVP |
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| Hipotiroidismo |
|
| Angioedema alérgico |
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| Fármacos |
Suspender o cambiar el fármaco causal |
| Linfedema |
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9. Errores Frecuentes
❌ Error — Usar diuréticos sin conocer la causa del edema Los diuréticos tratan el síntoma pero pueden empeorar la causa. En hipoalbuminemia grave, los diuréticos agravan la hipovolemia y la IRA. |
✅ Corrección: Siempre investigar la causa antes de iniciar diuréticos agresivos. |
❌ Error — No evaluar función renal e ionograma antes de furosemida EV en dosis altas La furosemida EV en pacientes con IRC o deshidratados puede precipitar IRA grave e hipopotasemia. |
✅ Corrección: Laboratorio (Cr + K⁺ + Na⁺) antes de iniciar diurético EV. Monitoreo diario durante el tratamiento. |
❌ Error — Confundir linfedema con TVP Ambos causan edema unilateral. El linfedema es crónico, duro, sin dolor agudo. La TVP es aguda, con dolor, eritema y calor. |
✅ Corrección: Ecodoppler venoso ante edema unilateral agudo. Signo de Stemmer para orientar linfedema. |
❌ Error — No buscar angioedema de vía aérea ante edema facial agudo El angioedema laríngeo puede ser fatal. Ante edema de labios, lengua o úvula: evaluar vía aérea, administrar adrenalina IM y preparar intubación. |
✅ Corrección: Edema facial agudo = SIEMPRE evaluar vía aérea antes de cualquier otra conducta. |
❌ Error — Atribuir todo edema bilateral a insuficiencia cardíaca El edema bilateral tiene múltiples causas. Un BNP normal prácticamente descarta IC como causa. La albúmina baja, hipotiroidismo y fármacos son causas frecuentemente olvidadas. |
✅ Corrección: Siempre solicitar: albúmina + BNP + función renal + TSH + revisar medicación. |
❌ Error — No registrar el grado de edema en la evolución Sin registro del grado (cruces) y localización es imposible evaluar la respuesta al tratamiento. |
✅ Corrección: Documentar siempre: grado (+ a ++++), localización y zona explorada (maléolo, tibial, sacra). |
10. Perlas Clínicas
💡 El edema de insuficiencia cardíaca es más marcado al final del día (bipedestación prolongada) y mejora después del reposo nocturno. El edema nefrótico es más marcado por la mañana (edema periorbitario al despertar). |
💡 En el paciente encamado, explorar siempre la región sacra y glútea: el edema gravitacional se localiza allí, no en los tobillos. |
💡 El signo de la tecla o signo de Godet es más sensible en la cara anterior de la tibia y el maléolo interno. Presionar 5 segundos con el pulgar. En zona con piel gruesa o lipodermatoesclerosis puede ser falso negativo. |
💡 Una diferencia de circunferencia de pantorrilla > 3 cm entre ambos miembros tiene alta sensibilidad para TVP. |
💡 La albúmina sérica < 2 g/dl es un umbral crítico: por debajo de ese valor el edema es prácticamente inevitable y los diuréticos son poco eficaces sin corrección proteica. |
💡 En edema refractario, antes de aumentar diuréticos: verificar adherencia a dieta hiposódica, descartar AINEs (los más subestimados), revisar si tomó los diuréticos con alimentos (mejora absorción de furosemida) y evaluar si hay obstrucción intestinal que limite la absorción oral. |
✅ Respuesta al tratamiento: Pérdida de peso de 0,5 a 1 kg/día es el objetivo razonable con diuréticos. |
REFERENCIAS:
1. Kasper DL et al. Harrison's Principles of Internal Medicine. 21ª ed. McGraw-Hill, 2022.
2. Argente HA, Álvarez ME. Semiología Médica. 3ª ed. Panamericana, 2023.
3. Longo DL et al. Harrison's Manual of Medicine. 20ª ed.
4. McDonagh TA et al. ESC Guidelines for Heart Failure. Eur Heart J 2021;42:3599–3726.
5. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Clinical Practice Guidelines. 2022.
Escrito por: Edson Lucas Melo Sá
