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GUIA CLÍNICO DE PLANTÃO — CONDUTAS BASEADAS EM EVIDÊNCIA

- Versão: 1.0 | Uso: Consulta rápida, IA clínica, prescrição hospitalar

- Patologias: Pneumonia | AVC | Infecção Urinária | Diarreia | Convulsão

Escrito por: Edson Lucas Melo Sá

PARTE I — SEÇÕES TRANSVERSAIS

SEÇÃO 1 — MONITORAMENTO

1.1 CLASSIFICAÇÃO DO PERFIL DO PACIENTE

ESTÁVEL

- Definição: Sinais vitais dentro dos parâmetros normais, sem deterioração nas últimas 6 h, consciente e orientado.

Parâmetros normais de referência:

PA: 90–140 / 60–90 mmHg

FC: 60–100 bpm

FR: 12–20 rpm

SatO2: ≥ 95% em ar ambiente

Temperatura: 36,0–37,8 °C

Diurese: > 0,5 ml/kg/h

Glasgow: 15

RISCO INTERMEDIÁRIO

- Definição: Um ou mais parâmetros levemente alterados, porém sem comprometimento orgânico imediato. Exemplo: febre alta isolada, FC entre 100–120, SatO2 92–94%, alteração leve do estado mental.

GRAVE / INSTÁVEL

- Definição: Dois ou mais critérios de SIRS + disfunção orgânica, ou qualquer critério grave isolado.

Critérios de gravidade:

PA sistólica < 90 mmHg ou queda > 40 mmHg do basal

FC > 120 bpm

FR > 30 rpm

SatO2 < 90% mesmo com O2 suplementar

Glasgow < 13 ou queda de 2 ou mais pontos

Diurese < 0,3 ml/kg/h por 2 h consecutivas

Temperatura < 36°C ou > 39,5°C

1.2 FREQUÊNCIA DE MONITORAMENTO POR PERFIL

ESTÁVEL:

- Sinais vitais a cada turno (mínimo 3x/dia: 7h, 15h, 23h)

- Diurese: volume total por turno

- Estado mental: avaliação em cada contato de enfermagem

RISCO INTERMEDIÁRIO:

- Sinais vitais a cada 4–6 horas

- SatO2 contínua ou a cada 4 h

- Diurese horária se suspeita de instabilidade renal ou hemodinâmica

- Estado mental a cada contato

GRAVE / INSTÁVEL:

- Sinais vitais a cada 1–2 horas ou contínuos (monitorização cardíaca)

- SatO2 contínua

- Diurese horária obrigatória (sondagem vesical se necessário)

- Glasgow a cada 2 horas

- Considerar transferência para UTI/UCIN se deterioração progressiva

1.3 PARÂMETROS OBRIGATÓRIOS DE REGISTRO

Todo paciente internado deve ter registrado em CADA avaliação:

[1] PA (mmHg) — sistólica e diastólica

[2] FC (bpm)

[3] FR (rpm)

[4] SatO2 (%) — especificar se em ar ambiente ou com O2

[5] Temperatura (°C) — via axilar, oral ou retal

[6] Diurese (ml/h ou ml/turno)

[7] Estado mental — escala de Glasgow ou descrição (orientado / confuso / torporoso / comatoso)

[8] Dor — escala numérica 0–10 (quando aplicável)

1.4 QUANDO INTENSIFICAR O MONITORAMENTO

Escalar de estável para intermediário se:

- Qualquer pico febril > 39°C

- FC > 100 bpm sem causa evidente

- SatO2 < 95% em ar ambiente

- Queda de PA > 20 mmHg do basal

- Confusão mental de início agudo

Escalar de intermediário para grave se:

- Dois ou mais critérios de instabilidade simultâneos

- Não resposta à hidratação em 2 h

- Rebaixamento do nível de consciência (queda ≥ 2 pontos no Glasgow)

- Diurese < 20 ml/h por 2 h consecutivas

1.5 SINAIS DE ALERTA — QUANDO ACENDER O ALARME

⚠️ CHAMAR MÉDICO IMEDIATAMENTE:

- PA sistólica < 90 mmHg

- FC > 130 bpm ou < 40 bpm

- FR > 30 rpm

- SatO2 < 90% com O2 suplementar

- Glasgow ≤ 12 ou queda aguda de 2 pontos

- Ausência de diurese por 2 horas

- Crise convulsiva

- Dor torácica ou dispneia aguda intensa

- Temperatura > 40°C ou < 35,5°C (hipotermia = pior prognóstico que febre)

1.6 RACIOCÍNIO CLÍNICO

O monitoramento não é um ritual burocrático — é vigilância ativa. A deterioração clínica raramente é abrupta: quase sempre há sinais precoces nas 4–6 horas anteriores ao evento grave. O médico de plantão deve:

- Não delegar a interpretação dos sinais vitais apenas à enfermagem

- Revisitar os parâmetros pessoalmente ao menor sinal de piora

- Priorizar a tendência (piora progressiva) sobre o valor absoluto isolado

- Lembrar que em idosos e imunossuprimidos os sinais de alarme podem ser atenuados ou ausentes (ex: sepse sem febre, infarto sem dor)

SEÇÃO 2 — HIDRATAÇÃO

2.1 TIPO DE HIDRATAÇÃO — ORAL vs. ENDOVENOSA

HIDRATAÇÃO ORAL:

- Indicada em: paciente consciente, sem vômitos, com tolerância digestiva, depleção leve (perda < 5% do peso)

- Solução de reidratação oral (SRO) é preferível a água pura em diarreias

- Volume orientado: 30–40 ml/kg/dia + reposição de perdas adicionais

- Contraindicações absolutas à via oral: rebaixamento de consciência, risco de aspiração, obstrução intestinal, pós-operatório imediato

HIDRATAÇÃO ENDOVENOSA:

- Indicada em: impossibilidade de via oral, desidratação moderada-grave, sepse, vômitos incoercíveis, pré e pós-operatório

- Cristaloides isotônicos são a primeira escolha em adultos

2.2 CRISTALÓIDES: ISOTÔNICO vs. HIPOTÔNICO

SOLUÇÃO FISIOLÓGICA 0,9% (SF) — ISOTÔNICA:

- Composição: Na+ 154 mEq/L, Cl- 154 mEq/L

- Indicada em: maioria das situações de depleção volêmica aguda, manutenção em adultos sem distúrbios específicos

- Risco: acidose metabólica hiperclorêmica com volumes elevados (> 3 L)

- EVITAR em: hipercloremia, acidose metabólica pré-existente

SOLUÇÃO GLICOSADA 5% (SG) — HIPOTÔNICA:

- Distribuição: 1/3 intravascular, 2/3 intracelular

- Indicada em: hipoglicemia, manutenção calórica mínima, hiperosmolaridade com Na+ elevado

- EVITAR em: AVC agudo (hiperglicemia piora lesão neuronal), trauma craniano, edema cerebral

- NUNCA usar para reposição volêmica aguda ou com fenitoína (precipitação)

RINGER LACTATO:

- Alternativa ao SF com menor risco de acidose hiperclorêmica

- Composição mais fisiológica

- EVITAR em: hiperpotassemia, insuficiência hepática grave (lactato)

2.3 VOLUMES E AJUSTES POR PERFIL

ADULTO PADRÃO (70 kg, sem comorbidades):

- Manutenção: 25–35 ml/kg/dia = 1750–2450 ml/dia

- Reposição de déficit: avaliar grau de desidratação clínica

- Perdas patológicas: diarreia/vômitos = repor volume a volume estimado

IDOSO (> 65 anos):

- Volume máximo de manutenção: 20–25 ml/kg/dia

- ATENÇÃO: reserva cardíaca e renal reduzidas — risco alto de sobrecarga

- Infundir em no máximo 21 gotas/min (60 ml/h) como velocidade de manutenção

- Avaliar ausculta pulmonar a cada 2 h durante hidratação agressiva

CARDIOPATA (ICC, FE < 40%):

- Hidratação EV com extremo cuidado — preferir restrição hídrica

- Se necessário: máximo 500 ml em 4 h, com ausculta pulmonar prévia e posterior

- Evitar bolus rápidos

- Ter furosemida disponível para reversão de sobrecarga

PACIENTE RENAL (TFG < 30 ml/min):

- Reduzir volume de manutenção: 15–20 ml/kg/dia

- Monitorar K+ a cada 12–24 h (risco de hiperpotassemia)

- Evitar SF em grandes volumes (acidose hiperclorêmica)

- Contraindicação a Ringer Lactato se K+ > 5,5 mEq/L

REFERÊNCIA DE GOTAS/MINUTO:

- 7 gotas/min = ~21 ml/h = ~500 ml/24 h (manutenção restrita)

- 14 gotas/min = ~42 ml/h = ~1000 ml/24 h (manutenção padrão)

- 21 gotas/min = ~63 ml/h = ~1500 ml/24 h (reposição moderada)

- 33 gotas/min = ~100 ml/h = ~2400 ml/24 h (reposição agressiva)

2.4 RISCOS DA HIDRATAÇÃO EV

SOBRECARGA VOLÊMICA:

- Sinais: dispneia, crepitantes bibasais, edema de membros, turgência jugular

- Conduta: reduzir ou suspender infusão + furosemida 20–40 mg IV

HIPONATREMIA POR DILUIÇÃO:

- Ocorre com volume excessivo de solução hipotônica

- Sinais: confusão, cefaleia, convulsão

- Conduta: corrigir Na+ lentamente (< 12 mEq/L/24 h para evitar mielinólise)

HIPERPOTASSEMIA:

- Risco em insuficiência renal com SF em grandes volumes (Cl- compete com HCO3-)

- Monitorar K+ sérico se hidratação > 48 h

ACIDOSE METABÓLICA HIPERCLORÊMICA:

- Ocorre com SF 0,9% em volumes > 2–3 L

- Considerar Ringer Lactato como alternativa após 2 L de SF

2.5 SINAIS DE ALERTA — HIDRATAÇÃO

⚠️ SUSPENDER OU REDUZIR HIDRATAÇÃO SE:

- SatO2 em queda sem causa pulmonar nova

- Ausência de diurese após 500 ml de expansão (possível IRA oligúrica)

- Crepitantes pulmonares novos ou progressivos

- Edema agudo de pulmão

- Piora do edema periférico com desconforto respiratório

- K+ > 6,0 mEq/L

2.6 RACIOCÍNIO CLÍNICO

A regra prática é: hidratar para corrigir déficit, não hidratar para "manter soro." Todo paciente que tolera via oral deve ser encorajado a beber. A hidratação EV deve ter volume, velocidade e tipo definidos — prescrição de "soro a gotejar" sem parâmetros é uma conduta inadequada. Reavaliar necessidade de hidratação EV a cada 24 h e suspender assim que a via oral for restabelecida.

SEÇÃO 3 — ANTIBIOTICOTERAPIA

3.1 QUANDO INDICAR ANTIBIÓTICO

INDICAR SE:

- Infecção bacteriana confirmada ou altamente provável (clínica + laboratório + imagem)

- Sepse ou choque séptico (iniciar em até 1 hora após reconhecimento)

- Pneumonia (qualquer paciente internado com pneumonia presume-se indicação)

- ITU alta (pielonefrite, urossepse)

- Diarreia bacteriana invasiva (febre + leucócitos/sangue nas fezes)

- Celulite / fasciíte necrotizante

- Meningite bacteriana

NÃO INDICAR SE:

- Infecção viral (gripe, resfriado, bronquite viral, gastroenterite viral)

- Diarreia sem sinais de invasão bacteriana (aquosa, sem febre, sem sangue)

- Febre isolada sem foco definido nas primeiras 24 h (aguardar culturas)

- Colonização sem infecção ativa (ex: bacteriúria assintomática sem procedimento urológico)

3.2 ANTIBIÓTICOS POR PATOLOGIA

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) — INTERNAÇÃO:

- 1ª escolha (cobertura dupla): Ampicilina + Sulbactam 1,5 g IV 6/6 h

+ Claritromicina 500 mg IV 12/12 h

- Alternativa (alergia à penicilina): Levofloxacino 750 mg IV 1x/dia (7–10 dias)

- PAC grave (UTI): Piperacilina-Tazobactam 4,5 g IV 6/6 h + Azitromicina IV

- Duração padrão: 5–7 dias em PAC leve-moderada; 7–10 dias em PAC grave

ITU ALTA / UROSSEPSE:

- 1ª escolha: Ciprofloxacina 400 mg IV 12/12 h (se sensibilidade local > 80%)

- Alternativa: Ceftriaxona 1–2 g IV 24/24 h (melhor perfil em urossepse)

- Resistência suspeitada: Ertapenem 1 g IV 24/24 h

- Duração: Pielonefrite simples = 7 dias; Urossepse = 10–14 dias

DIARREIA BACTERIANA INVASIVA:

- 1ª escolha: Ciprofloxacina 400 mg IV 12/12 h (transição VO 500 mg 12/12 h quando tolerado)

- Alternativa: Metronidazol 500 mg IV/VO 8/8 h (se suspeita de C. difficile)

- Duração: 5–7 dias

- IMPORTANTE: Diarreia associada a antibióticos — considerar C. difficile antes de prescrescrever quinolona

AVC: Antibiótico SOMENTE se infecção secundária documentada (ex: pneumonia aspirativa)

CONVULSÃO: Antibiótico SOMENTE se meningite bacteriana confirmada ou suspeita forte

3.3 DOSES, VIAS E AJUSTES

AJUSTE POR FUNÇÃO RENAL (ClCr):

Ampicilina-Sulbactam

ClCr > 30: 1,5 g IV 6/6 h (dose padrão)

ClCr 15–30: 1,5 g IV 12/12 h

ClCr < 15: 1,5 g IV 24/24 h

Ciprofloxacina

ClCr > 50: 400 mg IV 12/12 h (dose padrão)

ClCr 30–50: 400 mg IV 18/18 h

ClCr < 30: 400 mg IV 24/24 h

Claritromicina

ClCr > 30: sem ajuste

ClCr < 30: reduzir dose em 50% ou ampliar intervalo

Ceftriaxona

Sem ajuste por função renal (eliminação biliar predominante)

Ertapenem

ClCr < 30 → reduzir para 500 mg IV 24/24 h

AJUSTE POR FUNÇÃO HEPÁTICA:

Claritromicina

Contraindicada em hepatopatia grave

Metronidazol

Reduzir dose 50% em cirrose Child B/C

Ampicilina + Sulbactam

Sem ajuste necessário

IDOSOS (> 65 anos):

- Calcular ClCr pela fórmula de Cockcroft-Gault (valores de creatinina sérica podem subestimar a disfunção renal)

- Atenção redobrada com quinolonas (risco de tendinite, prolongamento de QTc, confusão mental)

3.4 COLETA DE CULTURAS — QUANDO E COMO

COLHER ANTES DE INICIAR ANTIBIÓTICO sempre que possível:

- Hemocultura (2 pares de sítios diferentes): sepse, febre > 38,5°C + foco infeccioso, endocardite suspeita

- Urocultura: ITU de qualquer grau de gravidade

- Coprocultura: diarreia invasiva, diarreia prolongada > 3 dias

- Escarro (Gram + cultura): pneumonia grave, suspeita de tuberculose, imunossuprimido

NUNCA atrasar antibiótico em sepse grave por aguardar cultura — coletar e iniciar simultaneamente.

3.5 ESCALONAMENTO E DESCALONAMENTO

ESCALONAMENTO (ampliar cobertura):

- Piora clínica após 48–72 h de antibioticoterapia adequada

- Isolamento de germe resistente

- Suspeita de fungemia em imunossuprimido

- Febre persistente com novo foco

DESCALONAMENTO (estreitar cobertura):

- Após resultado de cultura com antibiograma

- Melhora clínica sustentada após 48–72 h

- Transição EV → VO assim que: febre < 24 h, tolerância oral, estabilidade hemodinâmica

- Descalonamento reduz custos, resistência e efeitos adversos — deve ser meta ativa

3.6 SINAIS DE ALERTA — ANTIBIOTICOTERAPIA

⚠️ REAVALIAR ANTIBIÓTICO SE:

- Febre persistente após 72 h de tratamento adequado

- Piora dos parâmetros inflamatórios (PCR, leucocitose progressiva)

- Surgimento de novo foco infeccioso

- Diarreia volumosa após início de antibiótico (suspeita de C. difficile)

- Rash cutâneo, urticária, broncoespasmo (reação alérgica)

- Lesão renal aguda progressiva (nefrotoxicidade)

3.7 RACIOCÍNIO CLÍNICO

O antibiótico certo no momento certo salva vidas — o antibiótico errado cria resistência e mata. Antes de prescrever, responder a 3 perguntas: (1) Tenho evidência de infecção bacteriana? (2) Qual é o foco mais provável? (3) Qual é o germe mais provável neste paciente e nesta comunidade? A dose, a via e a duração são tão importantes quanto a escolha do fármaco.

SEÇÃO 4 — TRATAMENTO SINTOMÁTICO

4.1 ANALGESIA

DIPIRONA (Metamizol):

- Indicação: dor leve a moderada, febre. Primeira escolha no Brasil para analgesia sistêmica.

- Dose: 1 g IV (2 ml) em 100 ml SF, infundir em 15 min. 6/6 h ou SOS.

- VO: 500 mg–1 g 6/6 h

- Contraindicações: hipotensão arterial (risco de queda de PA com infusão rápida), alergia ao metamizol, granulocitopenia.

- Efeito adverso principal: hipotensão se infusão IV rápida; agranulocitose (raro, ~1:1.000.000).

- NÃO USAR EM: pressão arterial < 100 mmHg sistólica sem compensação prévia.

KETOROLAC:

- Indicação: dor moderada a intensa de curta duração (pós-operatório, cólica, dor pleurítica, cólica renal).

- Dose: 30 mg IV/IM. Máx 120 mg/dia. Duração máxima: 5 dias.

- Contraindicações absolutas: insuficiência renal (ClCr < 30), sangramento GI ativo, uso concomitante de anticoagulante terapêutico, asma por AINEs, gestação, pós-operatório de cirurgia cardíaca.

- ⚠️ NÃO USAR em: ITU com lesão renal suspeita, cardiopata grave, idoso > 75 anos sem monitorização renal.

TRAMADOL:

- Indicação: dor moderada a intensa quando AINEs são contraindicados.

- Dose: 50–100 mg IV/IM 6/6 h. Máx 400 mg/dia.

- Contraindicações: epilepsia (abaixa limiar convulsivo — EVITAR em paciente com convulsão), uso de IMAO, insuficiência hepática grave.

- ⚠️ EVITAR em paciente com convulsão ativa ou histórico epiléptico.

MORFINA:

- Indicação: dor intensa (9–10), insuficiência cardíaca aguda com edema pulmonar, infarto agudo do miocárdio.

- Dose: 2–4 mg IV lento a cada 5–10 min, até controle da dor.

- Contraindicações: depressão respiratória, hipotensão grave, DPOC grave descompensado.

4.2 ANTITÉRMICOS

DIPIRONA:

- Primeira escolha para febre em internados

- Dose: 1 g IV 6/6 h ou SOS se T > 37,8–38°C

PARACETAMOL:

- Alternativa à dipirona, especialmente em alérgicos

- Dose: 500 mg–1 g VO/IV 6/6 h. Máx 4 g/dia (2 g/dia em hepatopatas)

- Vantagem: pode ser usado em grávidas e em situações onde AINEs são contraindicados

- ⚠️ CUIDADO com hepatopatas: reduzir dose obrigatoriamente

IBUPROFENO (VO):

- Alternativa em pacientes ambulatoriais com tolerância gástrica

- NÃO USAR IV em ambiente hospitalar para febre isolada sem indicação específica

- Contraindicado em insuficiência renal, úlcera ativa, gestação (3º trimestre)

CONDUTA EM FEBRE:

- Tratar febre > 38°C com antitérmico

- Não tratar febre < 38°C rotineiramente (febre é sinal — não esconder sem avaliar causa)

- Reavliar causa febril: hemocultura se > 38,5°C + foco infeccioso

- Hipotermia (< 36°C) = pior prognóstico — NÃO usar antitérmico, investigar sepse

4.3 ANTIEMÉTICOS

METOCLOPRAMIDA:

- Indicação: náuseas e vômitos de qualquer causa, esvaziamento gástrico retardado.

- Dose: 10 mg IV lento 8/8 h. SOS ou programado.

- Contraindicações: epilepsia não controlada (abaixa limiar convulsivo), obstrução intestinal mecânica, sangramento GI ativo, feocromocitoma.

- ⚠️ EVITAR EM PACIENTES COM CONVULSÃO.

- Efeito adverso: distonia aguda (mais em jovens < 30 anos) — tratar com biperideno 2 mg IV.

ONDANSETRONA:

- Indicação: náuseas/vômitos intensos, especialmente em oncologia, pós-operatório, quando metoclopramida é contraindicada.

- Dose: 4–8 mg IV lento 8/8 h.

- ⚠️ Prolonga QTc — cuidado em combinação com claritromicina, ciprofloxacina, haloperidol.

- Sem risco de distonia.

DOMPERIDONA (VO):

- Alternativa oral à metoclopramida, com menor penetração no SNC

- Dose: 10 mg VO 8/8 h

- Preferir em idosos e pacientes neurológicos

4.4 OUTROS SINTOMÁTICOS COMUNS

BUTILESCOPOLAMINA (BUSCAPINA):

- Indicação: espasmo gastrointestinal, cólica renal, biliar, uterina.

- Dose: 20 mg IV/IM 8/8 h SOS.

- Contraindicações: glaucoma, retenção urinária, hipertrofia prostática severa, íleo paralítico.

SALBUTAMOL (inalatório):

- Indicação: broncoespasmo, DPOC exacerbado, asma.

- Dose: 2,5–5 mg nebulização 4/4–6/6 h.

- Monitorar: FC (taquicardia reflexa), K+ (hipocalemia com doses altas).

4.5 SINAIS DE ALERTA — SINTOMÁTICOS

⚠️ SUSPENDER OU NÃO USAR:

- Ketorolac: se creatinina > 1,5 mg/dL, sangramento, idoso > 75 anos sem monitorização

- Tramadol: se paciente com convulsão ou epilepsia ativa

- Metoclopramida: se paciente com epilepsia não controlada ou distonia prévia por antieméticos

- Dipirona: se PA sistólica < 100 mmHg antes da dose

4.6 RACIOCÍNIO CLÍNICO

Tratar o sintoma sem conhecer a causa é perigoso. Analgesia e antipirese adequadas melhoram conforto e cooperação do paciente, mas não devem mascarar deterioração clínica. Reavaliação obrigatória após toda medicação sintomática EV.

SEÇÃO 5 — PROTEÇÃO GÁSTRICA

5.1 INDICAÇÕES REAIS — QUANDO USAR

INDICAÇÃO FORTE (usar rotineiramente):

- Uso de AINE sistêmico por mais de 3 dias em internação

- Corticoterapia sistêmica em doses altas (> 20 mg/dia de prednisona)

- Dupla antiagregação plaquetária (AAS + Clopidogrel)

- Anticoagulação terapêutica + qualquer AINEs

- Paciente em UTI com ventilação mecânica (profilaxia de úlcera de estresse)

- Internação em UTI com coagulopatia

- História de úlcera péptica ou sangramento GI prévio em vigência de AINE/antiagregante.

INDICAÇÃO RELATIVA (avaliar individualmente):

- Idoso > 65 anos + qualquer AINE

- Internação > 7 dias com múltiplas medicações gastrolesivas

- Estresse psicológico/fisiológico grave (sepse, politrauma, AVC grave)

NÃO INDICAR ROTINEIRAMENTE:

- Internação simples sem uso de AINE/corticoide/anticoagulante

- Apenas por "precaução" sem fator de risco identificado

- Em pacientes ambulatoriais sem uso de gastrolesivos

5.2 TIPOS DE FÁRMACOS

INIBIDORES DE BOMBA DE PRÓTONS (IBP):

- Fármacos: Omeprazol, Pantoprazol, Esomeprazol

- Mecanismo: inibição irreversível da H+/K+-ATPase (bomba de prótons gástrica)

- Potência: superior ao antagonista H2 — supressão ácida de 90–95%

- Dose hospitalar:

Omeprazol: 20–40 mg VO 1x/dia ou IV 40 mg 1x/dia

Pantoprazol: 40 mg VO/IV 1x/dia

- Indicação preferencial: úlcera ativa, sangramento GI, esofagite erosiva, uso de AINE de alto risco

- ⚠️ Interação importante: Omeprazol reduz ativação do Clopidogrel — USAR PANTOPRAZOL em paciente com DAPT

- Uso prolongado (> 8 semanas): risco de deficiência de Mg2+, B12, hipomagnesemia, osteoporose, infecção por C. difficile

ANTAGONISTAS H2:

- Fármaco principal: Ranitidina 50 mg IV / 150 mg VO

- Mecanismo: bloqueio do receptor H2 de histamina nas células parietais

- Potência: inferior ao IBP (~70% de supressão ácida)

- Dose IV hospitalar: 50 mg IV 12/12 h

- Indicação: profilaxia de úlcera de estresse em internados, quando IBP não disponível ou contraindicado

- ⚠️ Confusão mental em idosos (efeito anticolinérgico)

- ⚠️ Ajuste em insuficiência renal: ClCr < 50 → 50 mg IV 24/24 h

5.3 RISCOS DO USO INDISCRIMINADO

⚠️ USO DESNECESSÁRIO DE IBP/H2 CAUSA:

- Supressão ácida = favorece crescimento de C. difficile (diarreia grave)

- Pneumonia aspirativa (ácido gástrico é barreira antimicrobiana)

- Deficiência de B12 e Mg2+ com uso prolongado

- Interação medicamentosa (IBP-Clopidogrel = risco cardiovascular aumentado)

- Aumento de custos hospitalares sem benefício clínico

5.4 RACIOCÍNIO CLÍNICO

Gastroproteção é indicada com base em risco, não em reflexo automático. A prescrição de ranitidina ou omeprazol para todo paciente internado "por precaução" é uma prática inadequada. Avaliar sempre: este paciente tem fator de risco gastrolesivo ativo? Se sim: qual fármaco e por quanto tempo? Se não: omitir.

SEÇÃO 6 — ANTICOAGULAÇÃO PROFILÁTICA

6.1 QUANDO INDICAR PROFILAXIA DE TEV

AVALIAR RISCO COM ESCORE DE PADUA (internados clínicos):

- Score ≥ 4 = ALTO RISCO → indicar profilaxia farmacológica

- Score < 4 = BAIXO RISCO → profilaxia mecânica (meia elástica, deambulação precoce)

Principais fatores de risco (Padua):

- Neoplasia ativa (3 pontos)

- TVP/TEP prévio (3 pontos)

- Mobilidade reduzida ≥ 3 dias (3 pontos)

- Trombofilia conhecida (3 pontos)

- Trauma ou cirurgia ≤ 1 mês (2 pontos)

- Idade > 70 anos (1 ponto)

- ICC, IAM, AVC (1 ponto cada)

- Obesidade IMC > 30 (1 ponto)

- Infecção aguda (1 ponto)

REGRA PRÁTICA PARA PLANTÃO:

Todo paciente internado com mobilidade reduzida por doença aguda E sem contraindicação ao anticoagulante deve receber profilaxia.

6.2 TIPOS DE HEPARINA E DOSES

HEPARINA NÃO FRACIONADA (HNF) SUBCUTÂNEA:

- Dose profilática: 5.000 UI SC 12/12 h ou 8/8 h

- Indicação preferencial: insuficiência renal grave (ClCr < 30) — eliminação não renal

- Monitoramento: TTPA (geralmente não necessário em doses profiláticas)

- Vantagem: reversível com protamina; custo baixo

- Desvantagem: 2–3 aplicações/dia; maior incidência de HITT

HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR (HBPM):

- Enoxaparina:

Profilaxia padrão: 40 mg SC 24/24 h

Profilaxia intermediária (alto risco): 40 mg SC 12/12 h OU 60 mg SC 24/24 h

Peso > 100 kg: considerar 40 mg SC 12/12 h

ClCr < 30: reduzir para 20 mg SC 24/24 h ou usar HNF

- Vantagem: 1x/dia, menor risco de HITT, melhor biodisponibilidade

- Desvantagem: não totalmente reversível com protamina; custo maior

6.3 CONTRAINDICAÇÕES À PROFILAXIA FARMACOLÓGICA

ABSOLUTAS:

- Sangramento ativo significativo

- Plaquetas < 50.000/mm³

- AVC hemorrágico recente (< 3 meses)

- Neurocirurgia ou cirurgia ocular recente (< 24–48 h)

- Coagulopatia grave (INR > 3,0 sem anticoagulação intencional)

- Punção lombar programada nas próximas 12 h (HBPM) ou 4 h (HNF)

RELATIVAS (avaliar risco-benefício):

- Trombocitopenia (50.000–100.000/mm³)

- Insuficiência renal grave (usar HNF)

- Hipertensão grave não controlada (> 180/110 mmHg)

6.4 SINAIS DE ALERTA — ANTICOAGULAÇÃO

⚠️ SUSPENDER E CHAMAR MÉDICO SE:

- Sangramento ativo: hematúria macroscópica, melena, hemoptise, equimoses extensas

- Plaquetas em queda progressiva (> 50% em relação ao basal nas primeiras 2 semanas) → suspeita de HITT

- Hematoma no sítio de injeção com extensão progressiva

- TVP ou TEP clínico apesar de profilaxia (falha da profilaxia = indicar dose terapêutica)

6.5 RACIOCÍNIO CLÍNICO

TEV é uma das principais causas de morte hospitalar prevenível. A profilaxia mecânica isolada (meia elástica, compressão pneumática) é insuficiente em pacientes de alto risco clínico — a profilaxia farmacológica é obrigatória nesse grupo. Contudo, iniciar profilaxia sem avaliar risco de sangramento é igualmente perigoso. A equação é: risco de TEV vs. risco de sangramento — e deve ser refeita a cada 48 h.

SEÇÃO 7 — CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL

7.1 QUANDO TRATAR PA EM CONTEXTO AGUDO

NEM TODA HIPERTENSÃO AGUDA REQUER TRATAMENTO IMEDIATO.

Diferenciar:

- Urgência hipertensiva: PA elevada sem lesão de órgão-alvo → redução em horas (VO)

- Emergência hipertensiva: PA elevada COM lesão de órgão-alvo → redução imediata (IV)

TRATAR IMEDIATAMENTE SE (emergência hipertensiva):

- Encefalopatia hipertensiva (confusão + PA > 180/120 mmHg)

- Dissecção aórtica aguda

- Eclâmpsia / pré-eclâmpsia grave

- EAP hipertensivo

- AVC hemorrágico com PA > 220/120 mmHg

- IAM com PA > 160/100 mmHg persistente

TRATAR COM CAUTELA (urgência) SE:

- PA > 180/110 mmHg assintomática → redução gradual em 24–48 h (VO preferível)

- PA > 160/100 mmHg com sintomas leves → avaliar causa (dor, ansiedade, bexiga cheia) antes de medicar

NÃO TRATAR SE:

- PA elevada reativa à dor → tratar a dor primeiro

- PA elevada por bexiga distendida → sondar ou orientar micção

- PA levemente elevada (140–160/90–100 mmHg) sem lesão de órgão-alvo → monitorar sem medicação EV

7.2 FÁRMACOS E INDICAÇÕES ESPECÍFICAS

ENALAPRILATO (IECA IV):

- Dose padrão: 1,25 mg (1 ampola) IV lento em 5 min. Repetir em 6 h se necessário.

- Dose conservadora: 0,625 mg (1/2 ampola) em situações de risco (idoso, hipovolemia, AVC)

- Indicação preferencial: urgência/emergência hipertensiva em adultos sem choque

- Contraindicações: gravidez, estenose bilateral de artéria renal, hiperpotassemia, hipotensão prévia

- Início: 15–30 min. Pico: 1–4 h. Duração: 6–8 h.

- ⚠️ Risco de hipotensão severa em hipovolêmicos → hidratar antes se necessário

HIDRALAZINA IV:

- Dose: 10–20 mg IV lento a cada 4–6 h

- Indicação: emergência hipertensiva em gestantes, eclâmpsia

- ⚠️ Taquicardia reflexa — usar com beta-bloqueador em cardiopatas

NITROPRUSSIATO DE SÓDIO:

- Dose: 0,25–10 µg/kg/min IV contínuo (UTI)

- Indicação: crise hipertensiva grave (emergência), dissecção aórtica (com beta-bloqueador)

- ⚠️ Apenas em UTI com monitorização contínua — risco de toxicidade por cianeto

LABETALOL IV:

- Dose: 20–80 mg IV bolus a cada 10 min (ou infusão contínua 0,5–2 mg/min)

- Indicação: emergência hipertensiva em cardiopatas, AVC hemorrágico

- ⚠️ Contraindicado em asma, bradicardia, BAV 2º–3º grau, ICC descompensada

NIFEDIPINA SUBLINGUAL:

- ⛔ NÃO USAR — descontinuado para crises hipertensivas (queda de PA imprevisível e rápida = AVC/IAM)

7.3 METAS DE PA POR CONTEXTO

- Urgência hipertensiva: reduzir PA em 20–25% em 1–2 h; atingir < 160/100 em 24 h

- Emergência hipertensiva: reduzir PA sistólica em 20–25% na 1ª hora; não normalizar abruptamente

- AVC isquêmico sem trombólise: tolerar até 220/120 mmHg nas primeiras 24 h

- AVC isquêmico com trombólise: manter PA < 180/105 mmHg durante e após trombólise

- AVC hemorrágico: meta PA < 140 mmHg sistólica (estudos INTERACT)

- Sepse/choque: meta PA média ≥ 65 mmHg (não PA sistólica isolada)

7.4 QUANDO EVITAR REDUZIR PA RAPIDAMENTE

⚠️ CUIDADO ESPECIAL:

- AVC isquêmico agudo: hipertensão é protetora para a penumbra isquêmica. Não tratar automaticamente.

REGRA: Só tratar se PA > 220/120 mmHg (sem trombólise) ou PA > 180/105 mmHg (com trombólise)

- Estenose de carótida ou artérias cerebrais: PA mais alta mantém fluxo distal à estenose

- Hipotensão ortostática severa: PA "normal" pode ser insuficiente para o basal do paciente

- Insuficiência renal crônica avançada: perfusão glomerular depende de PA mais elevada

7.5 RACIOCÍNIO CLÍNICO

PA elevada nem sempre é uma emergência. Antes de medicar: excluir dor, ansiedade, bexiga cheia, posicionamento incorreto do manguito. Tratar a causa antes de tratar o número. Em AVC isquêmico agudo, a regra é contraintuitiva: não tratar hipertensão, pois ela está sustentando a perfusão da penumbra isquêmica. O médico que normaliza a PA de um AVC isquêmico na primeira hora pode estar convertendo uma área de penumbra recuperável em infarto estabelecido.

SEÇÃO 8 — DIFERENÇAS ENTRE PROTOCOLOS — PONTOS CRÍTICOS

8.1 CONTROLE DE PA — DIFERENÇA CRÍTICA POR PATOLOGIA

PNEUMONIA / ITU / DIARREIA:

- Enalaprilato 1 ampola (1,25 mg) IV se PA > 160 mmHg — conduta automática

- Racional: sem risco de piorar isquemia orgânica; o risco da hipertensão supera o da hipotensão

AVC ISQUÊMICO:

- NÃO administrar anti-hipertensivo automaticamente

- Conduta: AVISAR O MÉDICO e aguardar ordem individualizada

- Racional: hipotensão mata a penumbra isquêmica — pode transformar AVC reversível em déficit permanente

- ⚠️ ERRO CRÍTICO DE PLANTÃO: aplicar o protocolo de "anti-hipertensivo se PA > 160" de outras patologias no AVC isquêmico.

CONVULSÃO:

- Enalaprilato em dose conservadora: 0,625 mg (1/2 ampola) IV 6/6 h — só se PA > 160 mmHg

- Racional: queda brusca de PA piora perfusão cerebral pós-ictal; dose menor = segurança adicional

8.2 VELOCIDADE DE HIDRATAÇÃO — DIFERENÇA POR PATOLOGIA

PNEUMONIA: 7 gotas/min (500 ml/24 h) — manutenção conservadora (reserva pulmonar comprometida)

ITU/UROSSEPSE: 21 gotas/min (1500 ml/24 h) — reposição ativa (sepse exige ressuscitação precoce)

AVC: 14 gotas/min (1000 ml/24 h) — manutenção padrão (evitar hipotensão E sobrecarga)

CONVULSÃO: 14 gotas/min (1000 ml/24 h) — manutenção + via zero até estabilização neurológica

DIARREIA: 21 gotas/min 8/8 h (1500 ml/24 h) — reposição ativa de perdas gastrointestinais

8.3 FREQUÊNCIA DE SINAIS VITAIS — DIFERENÇA POR PATOLOGIA

Padrão (por turno = 3x/dia): Pneumonia, AVC, ITU, Convulsão

Mais frequente (6/6 h): Diarreia (maior risco de instabilidade por desidratação aguda)

Horário ou contínuo: qualquer paciente com critérios de risco intermediário/grave

8.4 PROTEÇÃO GÁSTRICA — QUANDO É OBRIGATÓRIA vs. OPCIONAL

OBRIGATÓRIA (alto risco):

- Paciente com dupla antiagregação (AAS + Clopidogrel) → usar PANTOPRAZOL (não omeprazol)

- Paciente em uso de AINE + anticoagulante

- Idoso + AINE

ROTINEIRA EM INTERNAÇÃO (baixo-médio risco):

- Qualquer paciente em uso de AINE sistêmico (ketorolac)

- Ranitidina 50 mg IV 12/12 h é suficiente nesse contexto

NÃO OBRIGATÓRIA:

- AVC sem uso de AINEs e sem história de úlcera → ranitidina/IBP é opcional

- Convulsão sem gastrolesivos → avaliar individualmente

8.5 ERROS COMUNS DE PLANTÃO

[ERRO 1] Aplicar enalaprilato automaticamente no AVC isquêmico

→ Consequência: hipotensão + extensão do infarto cerebral

→ Correção: no AVC, avisar médico e aguardar ordem

[ERRO 2] Prescrever metoclopramida para náusea em paciente com convulsão

→ Consequência: abaixa limiar convulsivo → nova crise

→ Correção: usar ondansetrona 4–8 mg IV

[ERRO 3] Usar tramadol para dor em paciente com epilepsia

→ Consequência: crise convulsiva

→ Correção: usar dipirona/paracetamol; opioide se necessário (morfina é mais segura)

[ERRO 4] Diluir fenitoína em soro glicosado

→ Consequência: precipitação do fármaco no equipo → dose não administrada

→ Correção: fenitoína SEMPRE em SF 0,9%

[ERRO 5] Iniciar enoxaparina em AVC hemorrágico (ou AVC isquêmico sem exclusão de sangramento)

→ Consequência: transformação hemorrágica fatal

→ Correção: confirmar exclusão de hemorragia por TC antes de anticoagular

[ERRO 6] Não ajustar ciprofloxacina/ertapenem em insuficiência renal

→ Consequência: toxicidade por acúmulo

→ Correção: calcular ClCr e ajustar dose

[ERRO 7] Prescrever dipirona IV rápida em paciente hipotenso

→ Consequência: colapso circulatório

→ Correção: infusão lenta (15 min) em 100 ml SF; contraindicado se PA < 100 mmHg sistólica

8.6 RED FLAGS CLÍNICAS — SITUAÇÕES QUE MUDAM A CONDUTA IMEDIATAMENTE

- Paciente "confuso de repente" → hipoglicemia até prova em contrário: MEDIR HGT AGORA

- Febre em AVC → pneumonia aspirativa ou ITU nosocomial → coletar culturas + revisar indicação de ATB

- Diarreia durante ou após antibiótico → C. difficile → suspender ATB se possível + copro/toxina

- Rebaixamento de consciência em convulsão → estado de mal epiléptico → escalar para lorazepam + fenitoína

- Hipotensão em ITU tratada → urossepse não controlada → expansão + escalada de ATB + UTI

SEÇÃO 9 — INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

9.1 INTERAÇÕES DE ALTO RISCO (impacto clínico imediato)

CIPROFLOXACINA + CLARITROMICINA:

- Mecanismo: ambas prolongam QTc por inibição de canal de K+ (hERG)

- Risco: arritmia ventricular grave (Torsade de Pointes) → morte súbita

- Impacto clínico: REAL e potencialmente fatal

- Conduta: se usadas juntas (ex: pneumonia + ITU), solicitar ECG basal e repetir em 24–48 h

- ⚠️ Risco aumentado em: hipocalemia, hipomagnesemia, cardiopatia prévia, bradiarritmia

CLOPIDOGREL + OMEPRAZOL:

- Mecanismo: omeprazol inibe CYP2C19 → redução da ativação do clopidogrel (pró-fármaco)

- Risco: inibição plaquetária inadequada → maior risco de evento cardiovascular

- Impacto clínico: demonstrado em estudos; especialmente relevante em paciente pós-stent coronário

- Conduta: SUBSTITUIR omeprazol por PANTOPRAZOL (menor interação com CYP2C19)

HEPARINA (qualquer) + KETOROLAC/AINE:

- Mecanismo: inibição plaquetária (AINE) + efeito anticoagulante (heparina) = risco hemorrágico aditivo

- Risco: sangramento GI, hematomas extensos, sangramento no sítio de injeção

- Impacto clínico: clinicamente relevante, especialmente em idosos

- Conduta: se ambos necessários, usar menor dose e menor duração possíveis; monitorar fezes/Hb

FENITOÍNA + SORO GLICOSADO:

- Mecanismo: fenitoína precipita em pH ácido da SG 5% → cristais no equipo

- Risco: dose não administrada; flebite; embolia

- Impacto clínico: dose sub-terapêutica → crise epiléptica de rebote

- Conduta: SEMPRE diluir fenitoína em SF 0,9%; nunca em SG

ENOXAPARINA + CLOPIDOGREL + AAS (tripla):

- Mecanismo: anticoagulação + dupla antiagregação = risco hemorrágico muito elevado

- Risco: sangramento maior (GI, intracraniano)

- Contexto clínico: comum em AVC com FA ou pós-stent recente

- Conduta: evitar a combinação; se inevitável, tempo mínimo necessário + IBP + monitoramento rigoroso

9.2 INTERAÇÕES DE RISCO MODERADO (monitorar)

CLARITROMICINA + ESTATINAS (sinvastatina, lovastatina):

- Mecanismo: inibição de CYP3A4 → aumento dos níveis de estatinas

- Risco: miopatia, rabdomiólise

- Conduta: suspender estatina durante uso de claritromicina OU trocar por atorvastatina/rosuvastatina (menor interação)

CIPROFLOXACINA + VARFARINA:

- Mecanismo: inibição de CYP1A2 → aumento do INR

- Risco: sangramento

- Conduta: monitorar INR 24–48 h após início da ciprofloxacina; ajustar dose da varfarina

METOCLOPRAMIDA + ANTIPARKINSONIANOS (levodopa):

- Mecanismo: antagonismo dopaminérgico central → piora do parkinsonismo

- Risco: rigidez, bradicinesia, crise oculogírica

- Conduta: SUBSTITUIR por ondansetrona em pacientes com doença de Parkinson

METRONIDAZOL + ÁLCOOL / DISSULFIRAM:

- Mecanismo: inibição da acetaldeído desidrogenase

- Risco: reação tipo dissulfiram (rubor, taquicardia, vômitos, hipotensão)

- Conduta: orientar abstinência de álcool durante uso e até 48 h após

ENALAPRILATO + ESPIRONOLACTONA / SUPLEMENTO DE K+:

- Mecanismo: IECA retém K+ → risco de hiperpotassemia aditiva

- Risco: hiperpotassemia grave (K+ > 6,5 = risco de fibrilação ventricular)

- Conduta: monitorar K+ sérico 24 h após início do enalaprilato em pacientes usando poupadores de K+

9.3 COMBINAÇÕES A MONITORAR COM ECG

As seguintes combinações exigem ECG basal e monitoramento de QTc:

- Ciprofloxacina + Claritromicina (alto risco)

- Ondansetrona + Claritromicina

- Ondansetrona + Metadona

- Haloperidol + qualquer QT-prolongador

- Qualquer combinação de 2+ fármacos que prolongam QTc em paciente com hipocalemia

QTc normal: < 450 ms (homens), < 460 ms (mulheres)

QTc limítrofe: 450–500 ms → reduzir fatores de risco, monitorar

QTc > 500 ms → risco alto de Torsade → suspender um ou ambos os fármacos envolvidos

9.4 RACIOCÍNIO CLÍNICO

Interações medicamentosas não são teóricas — matam pacientes. As mais perigosas não são as mais raras: são as que ocorrem com fármacos de uso cotidiano no hospital. O médico de plantão deve ter 3 combinações gravadas em memória permanente: (1) ciprofloxacina + claritromicina → ECG; (2) clopidogrel + omeprazol → trocar por pantoprazol; (3) fenitoína + SG → nunca.

PARTE II — PROTOCOLOS POR PATOLOGIA

PATOLOGIA 10 — PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)

DEFINIÇÃO OPERACIONAL:

Síndrome infecciosa do parênquima pulmonar adquirida fora do ambiente hospitalar ou nas primeiras 48 h de internação. Diagnóstico: clínica compatível (febre, tosse, expectoração, dispneia) + infiltrado radiológico novo.

CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO (qualquer um):

- CURB-65 ≥ 2: confusão mental, ureia > 50 mg/dL, FR ≥ 30, PAS < 90 ou PAD ≤ 60, idade ≥ 65

- SatO2 < 92% em ar ambiente

- Comorbidade descompensada pela pneumonia

- Incapacidade de ingestão oral / adesão ao tratamento

- Suspeita de germe resistente

CRITÉRIOS DE UTI (PAC grave — qualquer 1 maior OU 3 menores):

Maior: choque séptico, necessidade de VM invasiva

Menor: FR ≥ 30, PaO2/FiO2 < 250, infiltrado multilobar, confusão, ureia > 50, leucopenia < 4000, trombocitopenia < 100.000, hipotermia, hipotensão que requer agressiva expansão

--- MONITORAMENTO NA PAC ---

Estável: SSVV por turno (7h, 15h, 23h), SatO2 por turno

Risco intermediário: SSVV 6/6 h, SatO2 contínua

Grave: monitorização contínua, SatO2 contínua, diurese horária

Parâmetros críticos na PAC:

- FR: indicador mais sensível de deterioração pulmonar

- SatO2: meta ≥ 94% (atentar para DPOC: meta 88–92%)

- T°: tratar se > 38°C; hipotermia (< 36°C) = prognóstico grave

--- HIDRATAÇÃO NA PAC ---

- Padrão: SF 0,9% 500 ml/24 h a 7 gotas/min

- Racional: manutenção conservadora — paciente com reserva pulmonar comprometida; febre aumenta perdas insensíveis

- Aumentar para 21 gotas/min se: febre alta persistente, taquicardia > 100 sem causa cardíaca, sinais de depleção

- Reduzir ou suspender EV se: crepitantes novos, SatO2 em queda, dispneia piorando

- Dieta zero inicial se: rebaixamento de consciência, FR > 30, risco de aspiração

--- ANTIBIOTICOTERAPIA NA PAC ---

Cobertura dupla obrigatória (típicos + atípicos):

1ª escolha:

Ampicilina + Sulbactam 1,5 g IV 6/6 h

+ Claritromicina 500 mg IV 12/12 h

Alternativa (alergia grave a penicilina):

Levofloxacino 750 mg IV 1x/dia por 7–10 dias

PAC grave (UTI):

Piperacilina-Tazobactam 4,5 g IV 6/6 h

+ Azitromicina 500 mg IV 1x/dia OU Levofloxacino 750 mg IV

Suspeita de Pseudomonas (DPOC grave, uso prévio de antibiótico, bronquiectasias):

Piperacilina-Tazobactam OU Cefepime + Ciprofloxacina

Duração: 5 dias (PAC leve-moderada com boa resposta); 7–10 dias (PAC grave ou resposta lenta)

Transição EV → VO: após 48 h afebril + tolerância oral + estabilidade hemodinâmica

--- TRATAMENTO SINTOMÁTICO NA PAC ---

Febre: Dipirona 1 g IV se T° > 38°C

Dor pleurítica: Ketorolac 30 mg IV SOS (máx 5 dias; vigilar função renal)

Tosse intensa: não suprimir rotineiramente; se incoercível → tramadol ou codeína

Broncoespasmo associado: Salbutamol 2,5 mg nebulização 4/4–6/6 h

Oxigenoterapia:

- Indicar se SatO2 < 94% (< 92% em DPOC)

- Iniciar com cateter nasal 2–4 L/min; ajustar para atingir meta

- Máscara de Hudson ou Venturi se cateter insuficiente

--- PROTEÇÃO GÁSTRICA NA PAC ---

- Ranitidina 50 mg IV 12/12 h (indicada pelo uso de ketorolac + estresse de internação)

- Substituir por pantoprazol 40 mg IV se: história de úlcera, uso de anticoagulante, alto risco GI

--- ANTICOAGULAÇÃO PROFILÁTICA NA PAC ---

- Heparina sódica 5.000 UI (1 cc) SC 12/12 h

- Todo paciente com mobilidade reduzida por pneumonia

- Suspender se: plaquetas < 50.000, sangramento ativo, ClCr < 15 ml/min (ajustar)

--- CONTROLE DE PA NA PAC ---

- Se PA > 160 mmHg: Enalaprilato 1,25 mg (1 ampola) IV lento em 5 min

- Repetir em 6 h se necessário

- Monitorar PA a cada 15 min por 1 h após

--- EXAMES COMPLEMENTARES NA PAC ---

Obrigatórios:

- Hemograma completo

- PCR ou VHS

- Bioquímica: ureia, creatinina, Na+, K+, glicemia

- Radiografia de tórax PA e perfil

- SatO2 em ar ambiente (oximetria de pulso)

- Gasometria arterial: se SatO2 < 92% ou FR > 25 rpm

Opcionais (conforme gravidade):

- Hemocultura (2 pares): se T° > 38,5°C + CURB-65 ≥ 2

- Escarro (Gram + cultura): se PAC grave ou imunossuprimido

- Antígeno urinário de Legionella e Pneumococcus: PAC grave ou surto

- Procalcitonina: auxiliar na decisão de iniciar/suspender ATB

- Lactato: se suspeita de sepse

PRESCRIÇÃO MÉDICA PADRÃO DE INTERNAÇÃO — PNEUMONIA

Paciente referência: adulto de 60–65 anos, PAC moderada, sem comorbidades graves, internação em enfermaria

1. DIETA: Dieta pastosa ou líquida nas primeiras 24 h (avaliar deglutição). Progredir conforme tolerância.

Dieta zero se: FR > 30, rebaixamento de consciência, risco de aspiração.

2. MONITORAMENTO:

- Sinais vitais (PA, FC, FR, T°, SatO2) a cada turno (7h, 15h, 23h)

- Diurese por turno

- Reavaliar clinicamente se FR > 25 ou SatO2 < 94%

3. OXIGENOTERAPIA:

- O2 por cateter nasal 2–4 L/min se SatO2 < 94% em ar ambiente

- Meta SatO2: 94–98% (88–92% se DPOC)

4. HIDRATAÇÃO:

- SF 0,9% 500 ml IV a 7 gotas/min (24 h)

- Ajustar se febre persistente ou sinais de depleção

5. ANTIBIÓTICOS:

- Ampicilina + Sulbactam 1,5 g IV em 30 min — a cada 6 horas (6h / 12h / 18h / 24h)

- Claritromicina 500 mg IV diluído em 250 ml SF, infusão em 60 min — a cada 12 horas (8h / 20h)

6. ANTITÉRMICO / ANALGÉSICO:

- Dipirona 1 g IV (diluído em 100 ml SF, infundir em 15 min) — se T° > 38°C ou dor (SOS)

- Ketorolac 30 mg IV — se dor intensa / dor pleurítica (SOS; máx 5 dias)

7. PROTEÇÃO GÁSTRICA:

- Ranitidina 50 mg IV lento — a cada 12 horas (8h / 20h)

(Se alto risco GI: trocar por Pantoprazol 40 mg IV 1x/dia)

8. ANTICOAGULAÇÃO PROFILÁTICA:

- Heparina sódica 5.000 UI (1 ml) SC — a cada 12 horas (8h / 20h)

(Rodízio de sítios: abdômen ou coxa; não usar se sangramento ativo ou plaquetas < 50.000)

9. CONTROLE DE PA:

- Se PA sistólica > 160 mmHg: Enalaprilato 1,25 mg IV lento em 5 min (SOS)

- Monitorar PA a cada 15 min por 1 hora após a dose

10. EXAMES:

- Hemograma, PCR, ureia, creatinina, Na+, K+, glicemia (admissão)

- Radiografia de tórax PA e perfil

- Hemocultura (2 pares) se T° > 38,5°C

- Gasometria arterial se SatO2 < 92% ou FR > 25 rpm

11. CUIDADOS GERAIS:

- Balanço hídrico a cada turno

- Fisioterapia respiratória 1x/dia a partir do 2º dia se tolerado

- Elevar cabeceira 30–45° (prevenção de aspiração)

- Monitorar glicemia 2x/dia se diabético (HGT 7h e 19h)

12. INTERCONSULTAS:

- Pneumologia: se PAC grave, imunossuprimido ou não respondedor em 72 h

- UTI: se critérios de PAC grave (ver acima)

PATOLOGIA 11 — AVC ISQUÊMICO — SALA GERAL

DEFINIÇÃO OPERACIONAL:

Déficit neurológico focal súbito de origem vascular isquêmica, com duração > 24 h ou com lesão documentada por neuroimagem. Deve-se excluir AVC hemorrágico antes de iniciar antiagregação e anticoagulação.

CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO EM ENFERMARIA (sala geral):

- AVC isquêmico estabelecido estável sem indicação de UTI

- Déficit neurológico focal não progressivo

- Sem distúrbio de deglutição grave

- Hemodinamicamente estável

- Glasgow > 12

CRITÉRIOS PARA UTI/UCIN:

- Glasgow ≤ 12 ou piora progressiva

- AVD grave (hemiplegia completa, afasia global, incontinência)

- Edema cerebral, hipertensão intracraniana

- Necessidade de monitorização contínua (PA lábil, arritmias)

MONITORAMENTO NO AVC

Primeiras 24 horas (críticas):

- PA a cada 1–2 horas (OBRIGATÓRIO)

- FC, FR, SatO2 a cada 2–4 horas

- Glasgow a cada 2–4 horas

- HGT 7h e 19h (mínimo)

- Temperatura 4/4 h (febre = pior prognóstico no AVC)

Após 24 h estável:

- SSVV por turno

- Glasgow por turno

- HGT 7h e 19h

Parâmetros críticos no AVC:

- PA: NÃO tratar automaticamente — ver seção específica abaixo

- Glicemia: manter 140–180 mg/dL. Hiperglicemia e hipoglicemia pioram lesão neuronal

- Temperatura: tratar febre agressivamente (ATB se infecção, antitérmico se febre isolada)

- SatO2: manter ≥ 95% (suporte O2 se necessário)

HIDRATAÇÃO NO AVC

- SF 0,9% 1000 ml em 24 h (14 gotas/min)

- Racional: SF preferível (SG causa hiperglicemia; hiperglicemia agrava AVC)

- NUNCA usar Soro Glicosado 5% como hidratação de manutenção no AVC agudo

- Avaliar deglutição antes de liberar via oral (risco alto de aspiração)

- Se disfagia: manter EV e solicitar avaliação de fonoaudiologia

- Restrição hídrica se: edema cerebral, ICC descompensada

ANTIAGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA NO AVC

AVC isquêmico sem contraindicação:

AAS 100 mg VO 1x/dia

+ Clopidogrel 75 mg VO 1x/dia (DAPT por 21 dias, depois monoterapia com AAS)

Racional: DAPT nos primeiros 21 dias reduz risco de AVC recorrente precoce (estudo POINT/CHANCE)

Contraindicação à DAPT: sangramento ativo, AVC hemorrágico, coagulopatia, úlcera ativa não tratada

AVC + Fibrilação Atrial (FA):

Anticoagulação oral (NOACs ou Varfarina) substitui antiagregação após 2–14 dias (janela de segurança)

Decisão individualizada: checar NIHSS, tamanho do infarto, controle pressórico

ANTICOAGULAÇÃO PROFILÁTICA NO AVC

- Enoxaparina 60 mg SC 1x/dia (24/24 h)

- Iniciar após exclusão de transformação hemorrágica (TC crânio de controle em 24–48 h)

- Objetivo: profilaxia de TVP (paciente imobilizado)

- NÃO é anticoagulação terapêutica para o AVC — são objetivos diferentes

CONTROLE DE PA NO AVC — REGRA ESPECIAL

AVC ISQUÊMICO SEM TROMBÓLISE:

- TOLERAR até PA 220/120 mmHg nas primeiras 24 h

- Tratar apenas se: PA > 220/120 mmHg OU lesão aguda de órgão-alvo concomitante

- JAMAIS reduzir PA abruptamente

AVC ISQUÊMICO COM TROMBÓLISE (tPA):

- Meta: PA < 180/105 mmHg antes, durante e por 24 h após trombólise

- Fármaco de escolha: Labetalol IV ou Nicardipina IV (infusão contínua em UTI)

AVC HEMORRÁGICO:

- Meta PA sistólica: 130–150 mmHg (estudos INTERACT)

- Fármaco de escolha: Labetalol IV, Nicardipina IV ou Enalaprilato 0,625–1,25 mg IV

- Tratar mais agressivamente que no isquêmico

REGRA PARA PLANTÃO EM SALA GERAL:

- AVC isquêmico + PA < 220/120 → NÃO MEDICAR, APENAS REGISTRAR

- AVC isquêmico + PA ≥ 220/120 → AVISAR MÉDICO RESPONSÁVEL

- AVC hemorrágico → AVISAR MÉDICO para decisão imediata

GASTROPROTEÇÃO NO AVC

- Ranitidina 50 mg IV 12/12 h (indicada pela combinação AAS + Clopidogrel + estresse)

- OBRIGATÓRIO usar PANTOPRAZOL (não omeprazol) se clopidogrel em uso

Pantoprazol 40 mg VO/IV 1x/dia

DIETA NO AVC

- Dieta hiposódica (controle de PA a longo prazo)

- Avaliar deglutição: usar escala de disfagia ou teste da água antes de liberar via oral

- Se disfagia: dieta pastosa homogênea, posição sentada, avaliação de fonoaudiologia

EXAMES COMPLEMENTARES NO AVC

Admissão obrigatória:

- TC de crânio sem contraste (URGENTE — excluir hemorrágico)

- Hemograma, coagulograma (TTPA, INR), glicemia, ureia, creatinina, Na+, K+

- ECG de 12 derivações (excluir FA, IAM)

- Perfil lipídico, HbA1c

Segunda linha (24–72 h):

- Ecocardiograma (buscar fonte emboligênica)

- Holter 24 h ou monitoramento de FA

- Angiotomografia de carótidas / RMN crânio

PRESCRIÇÃO MÉDICA PADRÃO DE INTERNAÇÃO — AVC ISQUÊMICO

Paciente referência: adulto 65–75 anos, AVC isquêmico estabelecido, estável, sala geral

1. DIETA:

- Dieta hiposódica via oral (após avaliação de deglutição)

- Se disfagia: dieta pastosa homogênea ou SNE (sonda nasoenteral)

- Cabeceira elevada 30° para todas as refeições

2. MONITORAMENTO:

- PA a cada 2 h nas primeiras 24 h (OBRIGATÓRIO)

- FC, FR, SatO2, T° a cada 4 h nas primeiras 24 h

- Glasgow a cada 4 h nas primeiras 24 h

- Após estabilização: SSVV por turno

- HGT 7h e 19h (ajustar se diabético)

3. OXIGENOTERAPIA:

- O2 por cateter nasal se SatO2 < 95% — Meta SatO2: 95–98%

4. HIDRATAÇÃO:

- SF 0,9% 1000 ml IV a 14 gotas/min (24 h)

- PROIBIDO Soro Glicosado 5% como manutenção

- Liberar via oral após avaliação de deglutição

5. ANTIAGREGAÇÃO:

- AAS 100 mg VO 1x/dia (manhã)

- Clopidogrel 75 mg VO 1x/dia (manhã) — manter por 21 dias, depois suspender e manter só AAS

6. PROTEÇÃO GÁSTRICA (obrigatório com DAPT):

- Pantoprazol 40 mg VO ou IV 1x/dia (manhã)

(NÃO usar omeprazol — interação com clopidogrel)

7. ANTICOAGULAÇÃO PROFILÁTICA:

- Enoxaparina 60 mg SC 1x/dia (após confirmação de ausência de transformação hemorrágica)

8. CONTROLE DE PA:

- NÃO tratar PA automaticamente

- Se PA ≥ 220/120 mmHg: AVISAR MÉDICO imediatamente

- Não administrar anti-hipertensivo sem ordem médica no AVC isquêmico agudo

9. CONTROLE GLICÊMICO:

- HGT 7h e 19h

- Se HGT < 80 mg/dL: Dextrose 25% 1 ampola (10 ml) IV

- Se HGT > 180 mg/dL: avisar médico para ajuste com insulina

10. EXAMES ADMISSÃO:

- TC crânio s/ contraste (urgente)

- Hemograma, coagulograma, glicemia, ureia, creatinina, Na+, K+, lipidograma

- ECG de 12 derivações

11. CUIDADOS GERAIS:

- Balanço hídrico a cada turno

- Posicionamento: decúbito lateral, mudança de decúbito 2/2 h (prevenção de escaras)

- Fisioterapia motora e respiratória: iniciar 24–48 h após estabilização

- Fonoaudiologia: avaliar deglutição nas primeiras 24 h

12. INTERCONSULTAS:

- Neurologia: URGENTE na admissão (avaliar elegibilidade para trombólise/trombectomia)

- Fonoaudiologia: avaliação de disfagia

- Fisioterapia: mobilização precoce

- Cardiologia: se FA ou cardiopatia associada

PATOLOGIA 12 — INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU) ALTA / UROSSEPSE

DEFINIÇÃO OPERACIONAL:

- ITU alta (Pielonefrite): febre + dor lombar/flancos + disúria + bacteriúria

- Urossepse: ITU + critérios de SIRS (2 ou mais: T° > 38°C ou < 36°C, FC > 90, FR > 20, leucócitos > 12.000 ou < 4.000)

CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO:

- Febre + sintomas urinários + qualquer um: náuseas/vômitos, impossibilidade de VO, gestação, imunossupressão, DM descompensado, anomalia urológica, falha de tratamento ambulatorial

CRITÉRIOS DE UTI:

- Choque séptico (PA média < 65 mmHg após expansão 30 ml/kg)

- Disfunção orgânica (IRA oligúrica, coagulopatia, rebaixamento de consciência)

MONITORAMENTO NA ITU

Primeiras 6 horas (período crítico para sepse):

- SSVV 1–2/h até estabilização

- Diurese horária OBRIGATÓRIA (sondagem vesical se instável)

- Lactato sérico se suspeita de sepse (colher na admissão)

Após estabilização:

- SSVV a cada 4–6 h

- Diurese horária ou por turno conforme gravidade

- Temperatura 4/4 h (guia resposta ao ATB)

Parâmetros críticos na ITU:

- Diurese: meta > 0,5 ml/kg/h. Oligúria = IRA = escalar

- Temperatura: febre após 48 h de ATB adequado = resistência ou novo foco

- PA: hipotensão apesar de hidratação = sepse/choque = UTI

HIDRATAÇÃO NA ITU

- SF 0,9% a 21 gotas/min (63 ml/h ≈ 1500 ml/24 h) — padrão

- Sepse/Choque: expansão inicial com 500–1000 ml SF em 30 min (bolus), reavaliando diurese e PA

- Meta de ressuscitação inicial (primeiras 3 h): PA média ≥ 65 mmHg + diurese > 0,5 ml/kg/h

- ⚠️ Em idosos e cardiopatas: iniciar expansão com 250–500 ml e reavaliação ausculta pulmonar

ANTIBIOTICOTERAPIA NA ITU

COLHER UROCULTURA ANTES DO ATB (não atrasar o ATB se quadro grave)

Pielonefrite não complicada (sem urossepse):

1ª escolha: Ciprofloxacina 400 mg IV 12/12 h

(se resistência local < 20%) / OU Ceftriaxona 1 g IV 24/24 h

Duração: 7 dias

Urossepse:

1ª escolha: Ceftriaxona 2 g IV 24/24 h (melhor perfil para sepse)

OU Ciprofloxacina 400 mg IV 12/12 h + Ampicilina 1 g IV 6/6 h (cobertura enterococo)

Alternativa (alta resistência ou uso prévio de quinolona): Ertapenem 1 g IV 24/24 h

Duração: 10–14 dias

Transição EV → VO: após 24–48 h afebril + tolerância oral

VO: Ciprofloxacina 500 mg 12/12 h ou Nitrofurantoína 100 mg 6/6 h (apenas ITU baixa)

TRATAMENTO SINTOMÁTICO NA ITU

Febre: Dipirona 1 g IV SOS (T° > 38°C)

Dor lombar: Ketorolac 30 mg IV SOS (CUIDADO com função renal comprometida)

Alternativa: Tramadol 50 mg IV se ClCr < 30 ml/min

Espasmo vesical: Butilescopolamina 20 mg IV/IM SOS

Oxigenoterapia: se SatO2 < 94% (sepse pode cursar com hipoxemia)

SONDAGEM VESICAL NA ITU

- Indicações obrigatórias: monitorar diurese horária em instabilidade hemodinâmica, retenção urinária, impossibilidade de quantificar diurese espontânea

- Técnica estéril (reduz risco de ITU nosocomial associada a cateter)

- Remover sonda assim que o paciente estabilizar e controle de diurese não for mais necessário

PROTEÇÃO GÁSTRICA NA ITU

- Ranitidina 50 mg IV 12/12 h (uso de AINE + estresse da infecção)

- Trocar para Pantoprazol 40 mg IV se: alto risco GI, úlcera prévia, uso de anticoagulante terapêutico

ANTICOAGULAÇÃO NA ITU

- Heparina sódica 5.000 UI SC 12/12 h

- Manter mesmo com sondagem vesical (risco de TVP por imobilização)

- Suspender se: hematúria macroscópica intensa, plaquetas < 50.000, sangramento ativo

CONTROLE DE PA NA ITU

- Se PA > 160 mmHg: Enalaprilato 1,25 mg IV lento (avaliar volemia antes)

- ⚠️ Em urossepse: PA baixa é frequente — hidratar primeiro, anti-hipertensivo pode ser CONTRAINDICADO

- Se PA baixa (< 90 mmHg sistólica): NÃO usar enalaprilato; expandir e considerar vasopressor (UTI)

EXAMES COMPLEMENTARES NA ITU

Obrigatórios:

- Hemograma, PCR, VHS

- Ureia, creatinina, Na+, K+, glicemia

- EAS (urina tipo I) + urocultura (antes do ATB)

- Ultrassonografia renal e de vias urinárias (excluir obstrução, cálculo, abscesso)

Segunda linha:

- Hemocultura (2 pares): se T° > 38,5°C + critérios de sepse

- Lactato sérico: se suspeita de hipoperfusão

- TC de abdômen e pelve: se abscesso perirrenal suspeito ou não resposta ao ATB em 48–72 h

- Procalcitonina: guia decisão de descalonamento

PRESCRIÇÃO MÉDICA PADRÃO DE INTERNAÇÃO — ITU ALTA / UROSSEPSE

Paciente referência: adulto, pielonefrite com critérios de internação, sem choque

1. DIETA: Dieta livre (tolerância oral); líquidos abundantes se tolerado via oral

2. MONITORAMENTO:

- SSVV a cada 4–6 h (ou mais frequente se instável)

- Diurese horária (sondagem vesical se instabilidade)

- T° a cada 4 h

3. SONDAGEM VESICAL:

- Sonda de Foley estéril — controle rigoroso de diurese

- Remover assim que estabilizar e diurese autônoma for viável

4. HIDRATAÇÃO:

- SF 0,9% IV a 21 gotas/min (ajustar conforme resposta e diurese)

- Em sepse: bolus inicial 500 ml SF IV em 30 min; reavaliação de PA e diurese

5. ANTIBIÓTICO:

- Ciprofloxacina 400 mg IV diluído em 200 ml SF, infusão em 60 min — a cada 12 h (8h / 20h)

(Em urossepse ou resistência: Ceftriaxona 2 g IV em 30 min — 1x/dia)

6. ANTITÉRMICO / ANALGÉSICO:

- Dipirona 1 g IV (diluído em 100 ml SF, 15 min) — se T° > 38°C (SOS)

- Ketorolac 30 mg IV — se dor moderada-intensa SOS (vigiar função renal)

7. PROTEÇÃO GÁSTRICA:

- Ranitidina 50 mg IV lento — a cada 12 h

8. ANTICOAGULAÇÃO PROFILÁTICA:

- Heparina sódica 5.000 UI (1 ml) SC — a cada 12 h

9. CONTROLE DE PA:

- Se PA > 160 mmHg E paciente não hipovolêmico: Enalaprilato 1,25 mg IV SOS

- ⚠️ Não usar anti-hipertensivo se PA baixa — investigar choque séptico

10. EXAMES:

- Hemograma, PCR, ureia, creatinina, Na+, K+, glicemia

- EAS + urocultura (ANTES do antibiótico)

- Hemocultura 2 pares (se T° > 38,5°C)

- Ultrassonografia renal urgente

11. CUIDADOS GERAIS:

- Balanço hídrico rigoroso a cada turno

- Controle de glicemia 2x/dia se diabético

- Higiene perineal rigorosa

- Anotar volume e características da diurese por turno

PATOLOGIA 13 — DIARREIA AGUDA COM INTERNAÇÃO

DEFINIÇÃO OPERACIONAL:

Aumento no número de evacuações (> 3/dia) com fezes amolecidas ou líquidas, com menos de 14 dias de evolução. Indicação de internação: desidratação moderada/grave, sepse entérica, impossibilidade de hidratação oral, comorbidades, extremos de idade.

TIPOS CLÍNICOS:

- Diarreia aquosa profusa: sugere agente secretório (vírus, toxinas) — geralmente autolimitada

- Diarreia invasiva: febre + leucócitos + muco/sangue nas fezes — indica ATB

- Diarreia associada a ATB (C. difficile): pós-antibiótico, odor característico, leucocitose

MONITORAMENTO NA DIARREIA

- SSVV a cada 6 h (maior risco de instabilidade hemodinâmica por perdas agudas)

- Controle de líquidos administrados e eliminados a cada turno

- Diurese por turno (ou horária se desidratação grave)

- Peso diário (melhor indicador de balanço hídrico)

- SatO2 por turno (diarreia grave pode causar hipoxemia por hipoperfusão)

POSICIONAMENTO NA DIARREIA

- Cabeceira 30–45° (reduz risco de aspiração, especialmente em idosos com vômitos associados)

- Oxigênio se SatO2 < 95% — Meta SpO2 95–97%

- Evitar suprameta de O2 (SpO2 > 98% = hiperoxia desnecessária)

HIDRATAÇÃO NA DIARREIA

- SF 0,9% 500 ml IV a 21 gotas/min a cada 8 horas (= 1500 ml/dia)

- Repor perdas adicionais: cada evacuação volumosa ≈ 200–500 ml adicionais

- Ringer Lactato: alternativa preferível ao SF em diarreia com acidose metabólica

- Solução de Reidratação Oral (SRO): iniciar assim que o paciente tolerar VO

Repor eletrólitos:

- Hipocalemia (K+ < 3,5 mEq/L): suplementação de KCl oral ou EV

KCl EV: diluir em SF; NUNCA em bolus (risco de parada cardíaca)

Máximo de 20 mEq K+ por hora por via EV

- Hiponatremia: corrigir lentamente (< 12 mEq/L/24 h)

ANTIBIOTICOTERAPIA NA DIARREIA

INDICAR ATB SE (diarreia bacteriana invasiva):

- Febre > 38,5°C + diarreia

- Leucócitos ou sangue nas fezes

- Shigelose suspeita (diarreia hemorrágica aguda)

- Salmonela em imunossuprimido, idoso, cardiopata, valvopata

- Cólera suspeita

NÃO INDICAR ATB SE:

- Diarreia aquosa afebril sem sangue (provável viral)

- C. difficile: NÃO usar ciprofloxacina (piora o quadro); usar metronidazol ou vancomicina oral

1ª escolha (diarreia bacteriana invasiva):s

Ciprofloxacina 400 mg IV 12/12 h

Transição VO: 500 mg 12/12 h assim que tolerado

Suspeita de C. difficile:

Suspender ATB causal se possível

Metronidazol 500 mg VO 8/8 h por 10 dias (leve-moderado)

Vancomicina 125 mg VO 6/6 h por 10 dias (grave ou recorrente)

CONTROLE GLICÊMICO NA DIARREIA

- HGT pré-refeições (3x/dia) para diabéticos

- Diarreia reduz absorção oral → risco de hipoglicemia em uso de insulina ou hipoglicemiante oral

- Se HGT < 80 mg/dL: Dextrose 25% 1 ampola (10 ml) IV

- Se HGT > 160 mg/dL: insulina regular SC conforme tabela (suspender hipoglicemiante oral durante internação)

TRATAMENTO SINTOMÁTICO NA DIARREIA

Febre: Dipirona 1 g IV SOS (T° > 38°C)

Náusea/Vômito: Metoclopramida 10 mg IV 8/8 h (SOS ou regular)

Espasmo intestinal: Butilescopolamina 20 mg IV/IM SOS (ATENÇÃO: mascara megacólon tóxico)

Dor abdominal: Dipirona; evitar opioides em diarreia infecciosa (reduzem motilidade = retêm agente)

NÃO USAR:

- Loperamida em diarreia invasiva (febre + sangue): risco de megacólon tóxico

- Corticoides: contraindicados na diarreia infecciosa (exceto RCUI ativa)

LABORATORIO NA DIARREIA

Admissão:

- Hemograma, PCR

- Ureia, creatinina

- Ionograma SÉRICO (Na+, K+, Cl-, HCO3-) — OBRIGATÓRIO

- Glicemia

- Coprocultura + toxina A/B para C. difficile (se uso recente de ATB)

- EAS se suspeita de ITU associada

Repetir ionograma em 8–12 h se distúrbio eletrolítico identificado

PRESCRIÇÃO MÉDICA PADRÃO DE INTERNAÇÃO — DIARREIA AGUDA

Paciente referência: adulto com diarreia bacteriana invasiva, desidratação moderada

1. DIETA:

- Dieta líquida antidiarreica (arroz, cenoura, banana) nas primeiras 24 h

- Progredir para pastosa após melhora

- Evitar lactose, gorduras e fibras insolúveis nas primeiras 48 h

2. MONITORAMENTO:

- SSVV a cada 6 h

- Controle de líquidos administrados e eliminados a cada turno

- Peso diário

- SatO2 por turno

3. POSICIONAMENTO:

- Cabeceira 30–45° permanente

- O2 por cateter nasal se SatO2 < 95% (meta 95–97%)

4. HIDRATAÇÃO:

- SF 0,9% 500 ml IV a 21 gotas/min — a cada 8 h (3 frascos/dia)

- Repor perdas adicionais volumosas

5. ANTIBIÓTICO:

- Ciprofloxacina 400 mg IV diluído em 200 ml SF, infusão em 60 min — a cada 12 h

(Não iniciar se: diarreia aquosa afebril sem sangue, suspeita de C. difficile)

6. ANTITÉRMICO / ANALGÉSICO:

- Dipirona 1 g IV (diluído em 100 ml SF, 15 min) — SOS (T° > 38°C ou dor)

7. ANTIEMÉTICO:

- Metoclopramida 10 mg IV lento — a cada 8 h (se náuseas/vômitos)

8. PROTEÇÃO GÁSTRICA:

- Ranitidina 50 mg IV lento — a cada 12 h

9. ANTICOAGULAÇÃO PROFILÁTICA:

- Heparina sódica 5.000 UI SC — a cada 12 h

10. CONTROLE GLICÊMICO (se diabético):

- HGT pré-café (7h), pré-almoço (12h), pré-jantar (19h)

- Se HGT < 80 mg/dL: Dextrose 25% 1 ampola (10 ml) IV imediato

- Se HGT > 160 mg/dL: Insulina regular SC conforme tabela (avisar médico)

- Suspender hipoglicemiante oral durante internação

11. EXAMES:

- Hemograma, PCR, ureia, creatinina, ionograma sérico (Na+, K+, Cl-, HCO3-)

- Coprocultura (antes do ATB)

- Toxina A/B para C. difficile (se uso recente de ATB)

- Repetir ionograma em 8–12 h se distúrbio eletrolítico

12. CUIDADOS GERAIS:

- Precaução de contato (luvas e avental para C. difficile ou patógeno entérico)

- Balanço hídrico rigoroso

- Higiene das mãos reforçada (gel não é suficiente para C. difficile — usar sabão e água)

- Controle de número e características das evacuações (registro horário)

PATOLOGIA 14 — CONVULSÃO / EPILEPSIA COM INTERNAÇÃO

DEFINIÇÃO OPERACIONAL:

- Convulsão: episódio agudo de atividade elétrica neuronal anormal e excessiva

- Estado de mal epiléptico (EME): convulsão contínua > 5 min OU ≥ 2 crises sem recuperação da consciência entre elas

- Crise epiléptica nova em adulto: sempre investigar causa (estrutural, metabólica, infecciosa, tóxica)

CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO:

- Primeira crise epiléptica em adulto (obrigatório investigar)

- Epilepsia conhecida com crise de difícil controle ou mudança de padrão

- Crise associada a: febre, trauma, gestação, imunossupressão, AVC

- Status epilepticus (EME)

- Pós-crise prolongada (> 30 min) ou com déficit neurológico novo

CRITÉRIOS DE UTI:

- Estado de mal epiléptico refratário (≥ 3 drogas sem controle)

- Crise com intubação necessária

- Instabilidade hemodinâmica no pós-ictal

MONITORAMENTO NA CONVULSÃO

Pós-crise imediato:

- Glasgow a cada 30 min nas primeiras 2 h (distinguir pós-ictal normal de EME ou AVC)

- SSVV a cada 1–2 h nas primeiras 4–6 h

- HGT IMEDIATO (hipoglicemia é causa e consequência de convulsão)

- SatO2 contínua (crise causa hipoxemia transitória)

Fase estável:

- SSVV por turno

- HGT por turno

- Glasgow a cada turno

Parâmetros críticos na convulsão:

- Glasgow: queda progressiva = EME ou complicação (não é apenas pós-ictal)

- HGT: hipoglicemia < 60 mg/dL pode mimetizar ou perpetuar crise — TRATAR PRIMEIRO

- PA: hipertensão pode ser causa (encefalopatia hipertensiva) ou consequência (reflexo autonômico)

- Temperatura: febre sugere meningite, encefalite — investigar URGENTE

HIDRATAÇÃO NA CONVULSÃO

- SF 0,9% 1000 ml IV a 14 gotas/min (1000 ml/24 h)

- VO suspensa até estabilização neurológica (risco de aspiração pós-ictal)

- NUNCA usar Soro Glicosado 5% para diluir fenitoína (precipitação)

- Iniciar via oral assim que Glasgow = 15 + ausência de nova crise por 6 h

FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS

FASE AGUDA — CRISE ATIVA:

Linha 1 — Benzodiazepínico (iniciar em até 5 min de crise):

Lorazepam 0,1 mg/kg IV (≈ 4–8 mg) — preferencial

OU Diazepam 0,15–0,2 mg/kg IV (≈ 10–20 mg)

OU Midazolam 0,2 mg/kg IM (alternativa se sem acesso venoso)

Pode repetir em 5–10 min se crise persistir (1 repetição)

Linha 2 — Antiepiléptico de ação prolongada (se benzodiazepínico insuficiente):

Fenitoína: dose de ataque 20 mg/kg IV em SF (NUNCA em SG), velocidade máx 50 mg/min

OU Ácido Valproico 40 mg/kg IV em 10 min

OU Levetiracetam 60 mg/kg IV em 10 min

Linha 3 — EME refratário (UTI):

Propofol, Midazolam contínuo ou Fenobarbital — SOMENTE EM UTI COM MONITORAMENTO CONTÍNUO

MANUTENÇÃO (prevenção de nova crise):

Fenitoína 250 mg (1 ampola) IV em SF 0,9% em 15–30 min — a cada 8 h

OU Carbamazepina 200 mg VO 12/12 h (se tolerância oral e epilepsia focal)

OU Ácido Valproico VO se epilepsia generalizada

Monitoramento da Fenitoína:

Nível sérico terapêutico: 10–20 µg/ml

ECG: bradicardia e alargamento de QRS durante infusão

Máximo 50 mg/min (risco de colapso cardiovascular se infusão rápida)

Acesso venoso calibroso (fenitoína extravasa = necrose tecidual)

CONTROLE GLICÊMICO NA CONVULSÃO

HGT POR TURNO (fundamental):

- Hipoglicemia e hiperglicemia são causas e consequências de crises

- HGT < 60 mg/dL: Dextrose 50% 50 ml IV IMEDIATO (ou Dextrose 25% 100 ml IV)

- HGT 60–79 mg/dL: Dextrose 25% 1 ampola (10 ml) IV + reavaliação

- HGT > 250 mg/dL: insulina + investigar causa

OXIGENOTERAPIA NA CONVULSÃO

- O2 por cânula nasal 2–4 L/min rotineiramente no pós-ictal

- Meta SatO2 ≥ 94%

- Máscara reservatório + ambu disponíveis à beira do leito (risco de depressão respiratória por benzodiazepínico)

CONTROLE DE PA NA CONVULSÃO

- Enalaprilato 0,625 mg (½ ampola) IV 6/6 h — apenas se PA > 160 mmHg

- Dose conservadora (metade da dose de outras patologias) por risco de hipotensão pós-ictal

- ⚠️ Hipotensão piora perfusão cerebral pós-crise — redução cautelosa

ANTIEMÉTICO NA CONVULSÃO

- Metoclopramida: CONTRAINDICADA (abaixa limiar convulsivo)

- Usar: Ondansetrona 4–8 mg IV lento 8/8 h SOS

- Alternativa: Domperidona 10 mg VO 8/8 h (após liberação de via oral)

ANALGESIA NA CONVULSÃO

- Dipirona 1 g IV SOS (dor)

- EVITAR tramadol (aumenta risco de convulsão)

- Paracetamol 750 mg–1 g IV/VO como alternativa à dipirona

PROTEÇÃO GÁSTRICA NA CONVULSÃO

- Ranitidina 50 mg IV 12/12 h (dieta zero + estresse + risco aspirativo)

ANTICOAGULAÇÃO NA CONVULSÃO

- Heparina sódica 5.000 UI SC 12/12 h (imobilização pós-crise)

- Iniciar após 24 h (risco de trauma craniano durante crise — aguardar neuroimagem)

EXAMES COMPLEMENTARES NA CONVULSÃO

Admissão urgente:

- HGT (IMEDIATO)

- Hemograma, ureia, creatinina, Na+, K+, Ca2+ (hipocalcemia causa crise), Mg2+

- Glicemia, lactato

- TC de crânio s/ contraste (excluir hemorragia, tumor, AVC)

Segunda linha:

- EEG: idealmente nas primeiras 24 h (confirmar crise, monitorar EME subclínico)

- Nível sérico de fenitoína ou valproato se em uso prévio

- Punção lumbar: se meningite/encefalite suspeita (após TC excluir hipertensão intracraniana)

- RMN crânio: se TC normal e crise de causa não esclarecida

PRESCRIÇÃO MÉDICA PADRÃO DE INTERNAÇÃO — CONVULSÃO

Paciente referência: adulto, crise epiléptica com indicação de internação, pós-crise estabilizado

1. DIETA:

- Via oral suspensa nas primeiras 6–12 h (risco de aspiração pós-ictal)

- Liberar VO após Glasgow = 15 + ausência de crise por 6 h

2. MONITORAMENTO:

- Glasgow a cada 30 min por 2 h; depois a cada 2 h; depois por turno

- SSVV a cada 2 h nas primeiras 6 h; depois por turno

- HGT por turno (6/6–8/8 h)

- SatO2 contínua ou a cada 2 h

3. OXIGENOTERAPIA:

- O2 por cânula nasal 2–4 L/min — Meta SatO2 ≥ 94%

- Ambu e material de IOT disponíveis à beira do leito

4. HIDRATAÇÃO:

- SF 0,9% 1000 ml IV a 14 gotas/min (24 h)

- VO suspensa até estabilização (ver dieta)

5. ANTIEPILÉPTICO DE MANUTENÇÃO:

- Fenitoína 250 mg (1 ampola) IV em 100 ml SF 0,9%, infundir em 30 min — a cada 8 h

(Velocidade MÁXIMA: 50 mg/min; ECG durante infusão; acesso venoso calibroso; NUNCA em SG)

6. RESGATE PARA CRISE ATIVA:

- Lorazepam 1 ampola (4 mg) IV lento — se crise > 5 min (SOS)

- Pode repetir 1 vez em 5–10 min se crise não ceder

- Se 2 doses sem resposta: ESTADO DE MAL — CHAMAR MÉDICO / UTI

7. CONTROLE GLICÊMICO:

- HGT a cada turno (8/8 h)

- Se HGT < 60 mg/dL: Dextrose 50% 50 ml IV IMEDIATO

- Se HGT 60–80 mg/dL: Dextrose 25% 1 ampola (10 ml) IV

- Se HGT > 250 mg/dL: avisar médico + insulina regular SC

8. ANTIEMÉTICO (se necessário):

- Ondansetrona 8 mg IV lento — a cada 8 h SOS (NÃO usar metoclopramida)

9. ANALGÉSICO:

- Dipirona 1 g IV (100 ml SF, 15 min) SOS para dor

(EVITAR tramadol)

10. PROTEÇÃO GÁSTRICA:

- Ranitidina 50 mg IV lento — a cada 12 h

11. ANTICOAGULAÇÃO PROFILÁTICA:

- Heparina sódica 5.000 UI SC — a cada 12 h (iniciar após 24 h se TC sem hemorragia)

12. CONTROLE DE PA:

- Se PA > 160 mmHg: Enalaprilato 0,625 mg (½ ampola) IV lento — a cada 6 h SOS

- Monitorar PA 15 min após dose

13. EXAMES:

- HGT IMEDIATO

- Hemograma, ureia, creatinina, Na+, K+, Ca2+, Mg2+, glicemia

- TC de crânio s/ contraste (urgente)

- EEG nas primeiras 24 h

- Nível sérico de fenitoína (colher 30 min antes da próxima dose)

14. CUIDADOS GERAIS:

- Grades da cama elevadas (prevenção de queda durante nova crise)

- Coxim para proteção da cabeça disponível

- Remover objetos cortantes ou duros ao redor do leito

- Não conter forçadamente durante crise (risco de fratura)

- Lateralizar cabeça durante crise (prevenção de aspiração)

- Registrar: duração, tipo e semiótica de cada episódio

- NÃO introduzir nada na boca durante a crise

15. INTERCONSULTAS:

- Neurologia: OBRIGATÓRIO para toda primeira crise em adulto

- UTI: se estado de mal epiléptico refratário

GLOSSÁRIO DE ABREVIAÇÕES

ATB = Antibiótico

DAPT = Dupla antiagregação plaquetária

EME = Estado de mal epiléptico

EV = Endovenoso

FA = Fibrilação atrial

FC = Frequência cardíaca

FR = Frequência respiratória

GCS = Glasgow Coma Scale

HBPM = Heparina de baixo peso molecular

HGT = Hemoglicoteste (glicemia capilar)

HNF = Heparina não fracionada

HITT = Trombocitopenia induzida por heparina com trombose

IAM = Infarto agudo do miocárdio

IBP = Inibidor de bomba de prótons

IECA = Inibidor da enzima conversora de angiotensina

IRA = Insuficiência renal aguda

ITU = Infecção do trato urinário

NOACs = Anticoagulantes orais diretos

PA = Pressão arterial

PAC = Pneumonia adquirida na comunidade

QTc = Intervalo QT corrigido

SF = Solução fisiológica (NaCl 0,9%)

SG = Solução glicosada

SIRS = Síndrome da resposta inflamatória sistêmica

SNE = Sonda nasoenteral

SOS = Se necessário (pro re nata)

SatO2 = Saturação de oxigênio

SSVV = Sinais vitais

TEV = Tromboembolismo venoso

TFG = Taxa de filtração glomerular

TTPA = Tempo de tromboplastina parcial ativada

TVP = Trombose venosa profunda

UTI = Unidade de terapia intensiva

VO = Via oral

FIM DO DOCUMENTO

Versão 1.0 | Guia Clínico de Plantão | Uso interno hospitalar

Escrito por: Edson Lucas Melo Sá